Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

В отечественной литературе имеются мнения, в которых апатия описывается как один из вариантов аффективного компонента депрессии [Арапбаева, 1995; Вертоградова, 1980; Вертоградова, Волошин, 1980; Орлова, 1979; Цуцульковская и др., 1982]. В других работах высказываются сомнения в том, можно ли апатию называть аффектом, поскольку этот термин обозначает отсутствие или недостаточность эмоциональных переживаний [Блейлер,1920; Блейхер, Крук, 1996; Тиганов, 1999]. Авторы задаются вопросом, не приведет ли это к смешению понятий, поскольку в психиатрии термин уже применяется для квалификации специфических расстройств при шизофрении [Снежневский, 1983; Kaplan, Sadock, 1994].

К настоящему времени отсутствует единство оценки феномена апатии, о включении которой в структуру депрессии указывают многие авторы [Гризингер, 1867; Clouston, 1885; Кербиков, 1955], часть которых сближает ее с болезненной психической анестезией [ Сербский, 1912; Осипов, 1923], другие относят к волевым [ Рыбаков, 1914]или собственно аффективным [ Корсаков, 1901; Суханов, 1904]нарушениям. Вероятно, столь существенные расхождения во мнениях обусловлены сложным характером этого феномена, отражающего в случае депрессии явления торможения как в эмоциональной, так и в тесно связанной с ней мотивационно-волевой сферах. Представляется, что с учетом этого обстоятельства можно говорить и об апатии как аффекте в узком смысле.

Как было отмечено выше, апатия представляет собой расстройство эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием чувств, равнодушием и отсутствием желаний и побуждений к деятельности, осознаваемое личностью.

Аффективный компонент апатии составляют расстройства психической чувствительности, ослабление реакции на внешние впечатления, выражающееся в субъективно переживаемом, нехарактерном для данной личности отсутствии разницы между приятным и неприятным.

Воля является индивидуальной способностью к сознательной целеустремленной психической деятельности, реализация которой осуществляется в соответствии с опытом и ситуацией. В свою очередь, волевая составляющая апатии характеризуется трудностями осуществления волевого усилия, т. е. достижения определенного уровня нервно-психического напряжения, мобилизующего физические, интеллектуальные и моральные силы человека. Эти нарушения выражаются уменьшением субъективной значимости мотивов и затруднением выбора между ними, а также затруднением осуществления принятого решения, отказом от преодоления внешних препятствий для достижения выбранной цели.

Согласно результатам исследований сотрудников отделения аффективной патологии МНИИП ведущий аффект депрессии определяет характер соматопсихических ощущений [Суворов, 1983], уровень процессов восприятия [Войцех, 1980, 1990], глубину и вариабельность явлений деперсонализации [Краснов, 1978, 1980], характер навязчивостей [Кажаров, 1985], особенности ценностной ориентации [Драгунская, 1985], соматические проявления [Поляков, 1990], закономерности, влияющие на развитие депрессии [Вельтищев, 1988], роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии [Банников, 1998], особенности нарушений сна [Асанов, 2004], закономерности течения депрессивных расстройств [Петухов, 2005], закономерности формирования агрессивных проявлений.

Как всякий психический феномен апатия имеет свойства, которые можно дифференцировать по направленности (аутопсихическая, аллопсихическая), по уровню поражения сферы потребностей, по динамике (прогрессирующая, регрессирующая, стабильная), по обратимости (обратимая, необратимая), по клиническим проявлениям (гармоничная, дисгармоничная, диссоциированная). Также можно рассматривать апатию по отнесенности как общую (недифференцированную, не имеющую отношения ни к чему конкретному) или частную (дифференцированную, имеющую отношение к чему-либо конкретному).

Безусловно, апатию, как феномен психической жизни человека и одну из составляющих спектра возможных психических явлений, следует отличать от сходных состояний.

Апатию следует дифференцировать от ангедонии (а + греч. hedone – удовольствие, приятность, наслаждение), которая представляет собой потерю чувства радости, наслаждения. При апатии гармонично снижается чувствительность как к приятному, так и к неприятному.

При анестезии (а + греч. aisthesis – ощущение, чувство) отмечается отсутствие чувствительности, аффективной реакции на окружающее. Такая апатия бывает в ряде случаев с крайне болезненным оттенком – скорбная психическая анестезия, или anaesthesia dolorosa psychica. Однако при апатии отсутствует болезненность, тогда как при анестезии не проявляются волевые нарушения. Если анестезию можно рассматривать как ощущение своего безразличия, то апатия представляет собой безразличие в сфере побуждений.

Дифференцируют апатию также с абулией (а + греч. bule – воля) – нарушением воли, частичным или полным отсутствием желаний и побуждений. Отличие характеризуется тем, что при апатии имеет место переживание собственной измененности.

Акинезия (a + греч. kinesis – движение) отличается обездвиженностью, неподвижностью, невозможностью совершать волевые или автоматизированные движения при отсутствии парезов или параличей, в то время как при апатии отмечаются аффективные нарушения.

Алексетимия (а + греч. lexis – речь, thymos – настроение, душа, чувство) характеризуется затруднением передачи и психологического описания своего состояния. При апатии важны аффективная и волевая составляющие, сглаженность чувств отсутствует.

Астения (греч. astheneia – бессилие, слабость) является психопатологическим состоянием, характеризующимся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна.

Дифференцировать апатию следует также от скуки (тягостным душевным состоянием от отсутствия дела или интереса к окружающему и блокированием истинных интересов), лени и усталости.

Ряд исследователей не выделяет апатические депрессии в качестве самостоятельного варианта депрессивного синдрома, рассматривая апатические расстройства в структуре простых, заторможенных, меланхолических, тоскливых депрессий [Авруцкий, 1979; Нисс, 1975; Пападопулос, 1970; Шаманина, 1978]. Д. Ю. Вельтищев, напротив, пишет, что апатия как название аффекта правомерно, но не в смысле утраты некой составляющей: чувств, ощущений – и, следовательно, исчезновения целостности восприятия, а в смысле особенности восприятия, опирающейся не на чувства и не на ощущения, а преимущественно на представления.

Несколько иной акцент исследовательского внимания способствовал выделению состояний, основным клиническим проявлением которых является снижение психической активности – анергия, феномен, близкий к апатии. В клинической структуре этих состояний, описанных H. J. Weitbrecht, G. Hatzel преобладали явления адинамии и аспонтанности, характерные для описанного H. J. Weitbrecht «синдрома потери инициативы» [Weitbrecht H. J. (1970), Hatzel G. (1968)]. К. Конрад связывал апатию с редукцией общего энергетического потенциала, считая апатию проявлением снижения активности ЦНС, обусловливающую снижение эмоциональной спонтанности [Конрад, 1958]. В этих работах приводятся ставшие классическими описания симптомов анергии, сходные с апатией: слабость, вялость, безрадостность, потеря желаний и побуждений к какой-либо деятельности, снижение волевой и творческой активности – и апатия рассматривается как одно из проявлений анергии.