Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Большое внимание расстройствам апатического характера уделял В. А. Гиляровский, описывая клиническую картину некоторых депрессивных состояний с замедлением процессов в интеллектуальной сфере, сопровождающихся тягостным субъективным чувством, заключающегося в необходимости сильного напряжения и мучительных усилий в интеллектуальной сфере, отсутствием или ослаблением влечений, нежеланием чем-либо заниматься [Гиляровский, 1935].

Взгляд на депрессию и апатию как на два разных психопатологических процесса достаточно распространен [Levy et al., 1998; Marin, 1990; Weitzner, Kanfer, 2005]. Такая дифференциация рядом исследователей обосновывается статистически достоверными различиями показателей ряда использованных в исследованиях шкал. Однако психопатологические модели, положенные в основы этих шкал, как правило, не раскрываются, что существенно затрудняет понимание полученных результатов.

C. Derouesne, соглашаясь с R. S. Marin в том, что апатия совершенно отличается от депрессии, критикует его позицию, указывая на то, что такая концепция апатии представляет собой неоднородный конструкт, составленный из ряда явлений эмоциональной и когнитивной сфер. Автор считает, что апатия – это только термин, описание, такое же, как анозогнозия или дисфазия. В психопатологическом смысле, предлагаемое рассмотрение апатии не содержит понимания механизмов, лежащих в основе мотивационных нарушений, их течения и развития. Кроме того, исследователь указывает, что термин мотивация изначально был введен для объяснения поведенческих расстройств, не может рассматриваться вне изучения поведения и не применим к событиям аффективной сферы [Derouesne, 2004].

Отсутствует однозначная позиция в отношении закономерности появления апатических расстройств при аффективных расстройствах. Ряд психиатров считают возникновение апатических расстройств одним из возможных явлений депрессий [Гиляровский, 1954; Каннабих, 1914, 1921; Корсаков, 1901; Нуллер, 1975; Осипов, 1923, 1931; Пападопулос, 1975], тогда как другие выделяют апатические расстройства как облигатные проявления депрессивных состояний при аффективных расстройствах [Picat, 1975, Kielholz, 1977, Григорьева, 1979]. То есть такие расстройства, как гипомимия, потеря инициативы, снижение активности и энергии, не рассматриваются как признаки апатических депрессий, поскольку характерны для депрессий вообще.

Ряд авторов считают апатические расстройства характерными для неглубоких депрессий [Владимирова, 1988; Морозова, 1967; Пападопулос, 1970].

По мнению Т. Я. Хвиливицкого, апатическая депрессия является стадией развития эндогенной депрессии, возникающей в тот момент, когда ее глубина еще не достигла максимальной степени. С другой стороны, существует точка зрения, что апатические расстройства свидетельствуют именно о глубокой депрессии. С. С. Корсаков и Ф. Е. Рыбаков описывали апатические расстройства как проявление тяжелой меланхолии. В настоящее время подобного же мнения придерживаются Е. А. Григорьева, Ю. Л. Нуллер.

G. Picat в качестве диагностических критериев эндогенных депрессий выделяет нарушения настроения, идеаторные расстройства с развитием торможения и апатии, соматопсихические нарушения, совокупность которых позволяет говорить о депрессии [Picat, 1975].

P. Kielholz в качестве диагностических признаков депрессии вообще и ларвированных депрессий, в частности, предлагает брать за основу «дискретную депрессивную симптоматику заднего фона», куда включаются утрата способности радоваться, затруднения при принятии решений, утрата интересов и жизненной силы, бедность свободных ассоциаций, падение побуждений и инициативы, тенденция к постоянным размышлениям, сдвиги уровня настроения, включая тоскливо-тревожное, дисфорическое настроение с апатией или внутреннее беспокойство и тревогу ожидания. Невозможность осуществлять привычную деятельность, неспособность решиться на что-то, физическое и умственное напряжение при любой деятельности или заторможенности мышления, рассеянность, нежелание двигаться наряду с болезненным переживанием потери энергии и несостоятельности описываются как характерные для депрессии, но не расцениваются ими как апатические [Kielholz, 1977].

Некоторые исследователи считают апатические нарушения типичными для депрессии, полагая, что диагностика депрессивного синдрома не вызывает затруднений, если имеются типичные жалобы [Payk, 1977]. К такого рода симптомам автор относит подавленность, утрату интересов и побуждений, чувство тревоги, а также характерный внешний вид пациентов.

Другие исследователи не выделяют апатические депрессии в отдельный тип. Такие расстройства, как переживание психической и интеллектуальной несостоятельности, сонливость, острую слабость с чувством крайней тяжести в руках и ногах, психомоторную заторможенность, рассматривают только как один из признаков атипичности депрессий или как проявления, связанные с характером течения аффективного заболевания.

Некоторые авторы считают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, слабость и апатия не могут рассматриваться в качестве показателей депрессивного состояния, а относятся к процессуальным негативным расстройствам [Sandyk et al., 1990]. Вместе с тем, как подчеркивает Г. Е. Сухарева, «негативные расстройства» при депрессии принципиально обратимы и свидетельствуют об утрате, возможно временной, определенной функции. Этой же позиции придерживается А. Б. Смулевич в своей двухуровневой типологической модели депрессии, где апатия, которая является синдромообразующим феноменом, отнесена к явлениям «негативной аффективности» [Смулевич, 1997]. В том же ключе ряд зарубежных исследователей [Szabadi et al., 1986] отмечают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, апатия могут служить четкими диагностическими признаками депрессий, однако не могут быть основной для анализа структуры изучаемых состояний.

Апатическая депрессия, по данным отечественных и зарубежных исследований, имеет выраженные клинические особенности в подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам.

Так, апатические депрессии у детей и подростков составляют 8,7 % от общего числа депрессивных состояний. Наряду с тоскливыми и тревожными депрессиями, апато-адинамические депрессии наиболее часто встречаются у подростков, состоящих на учете в ПНД. А. Е. Личко, В. А. Шаманина и др., А. И. Нисс приводят описание длительных, болезненных состояний в юности с доминированием апатии, вялости, бездеятельности, замкнутости, аутизации с появлением несвойственной ранее пациентам неряшливости, которые производят впечатление необратимого шизофренического дефекта и расцениваются, как правило, как простая форма шизофрении или симплекс-синдром на инициальном этапе неблагоприятно текущей «ядерной шизофрении». Однако, по мнению авторов, основой подобных состояний являются стертые апатические депрессивные расстройства [Личко, 1989; Шаманина и др., 1970; Нисс, 1976].