Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

В клиническом отношении естественнее было бы рассматривать разнообразные расстройства депрессивного спектра как двуединое бимодальное болезненное состояние, включающее наличие характерных для гипотимии депрессивных симптомов. При этом, если понимать под целью терапии депрессивных расстройств восстановление нормотимии как природно бимодальной (двухполюсной) по объему эмоционального реагирования характеристики настроения, определяющей качественные и количественные показатели восстановления преморбидного уровня социального функционирования, то необходимо принимать во внимание актуальность разработки соответствующих данной цели диагностических подходов и оценочных критериев.

Используемые критерии для диагностики различных по структуре депрессий часто оказываются малоинформативными в оценке степени влияния тех или иных симптомов на степень адаптации, на социальное и психическое функционирование (СПФ) и субъективную удовлетворенность качеством жизни больных. Это усложняет квалификацию состояния пациента как болезненного (особенно в атипичных случаях) не только психиатрам, но, что особенно важно для современного подхода к диагностике, врачам первичного звена медицинской помощи и специалистам иного профиля. С. Blacker и А. Clare определяют степень выявляемости депрессивных состояний врачами общей практики от 33 до 50 % случаев, при этом только 10 % больных направляются к психиатрам [Blacker, Clare, 1987].

В современных зарубежных и отечественных исследованиях с целью стандартизации диагностических подходов в выявлении депрессивных расстройств широко используются как различные опросники и шкалы, так и категории дистимического расстройства, малой депрессии (неглубокий уровень депрессивных нарушений), а также большого депрессивного расстройства и меланхолии как отражающих более глубокий, «биологический» уровень нарушений. Несмотря на очевидные преимущества стандартизации психопатологических исследований и диагностики, этот подход содержит и ряд недостатков, происходящих из возможных ошибок в первоначальных критериях отбора симптомов и последующей валидизации шкал и опросников.

Наибольшие сложности выявления депрессивных расстройств отмечаются в контингенте больных с атипичными, маскированными депрессиями. Подобного рода расстройства характерны для пациентов амбулаторной общесоматической практики – первичного звена медицинской помощи. В амбулаторной общесоматической практике выявляемость депрессивных расстройств составляет от 12 до 48 % пациентов. При этом почти половина обследованных психиатрами пациентов в амбулаторной общесоматической сети имела признаки депрессии или тревоги [Linn, Yager, 1984]. Среди причин низкой эффективности диагностики депрессивных расстройств отмечаются трудности использования имеющихся диагностических критериев для выявления депрессивных состояний, «маскированность» аффективных нарушений соматическими и психосоматическими симптомами.

В рамках используемых диагностических подходов нет определенности в этиопатогенетической принадлежности неглубоких, склонных к затяжному течению дистимических расстройств. Одни авторы рассматривают их как неаффективные характерологические расстройства [Bonime, 1966; Kahn, 1975], другие утверждают, что аффективный компонент является первичным [Akiskal et al., 1980, 1983; Барденштейн, 2000; Klein et al., 1980]. Современные критерии дистимического расстройства по МКБ-10 допускают обе точки зрения, в большей степени используя представление о дистимическом расстройстве как о невротической (психогенной) депрессии.

Неоднозначно рассматривается в литературе проблема нозологической (этиопатогенетической в широком смысле) соотнесенности депрессивных расстройств. Ряд клиницистов в своих работах приводят характерные признаки, отграничивающие психогенные депрессии от эндогенных, в то же время многие авторы подчеркивают наличие переходных групп в континууме эндогенно-психогенных депрессивных состояний и взаимное перекрытие симптомов невротической и эндогенной групп [Бовин и др., 1983; Вельтищев, 1988; Каргаполов, 1976; Akiskal, 1979, 1983; Fava, 1982; Hamilton, White, 1959; Hirschfeld et al., 1985; Lopez, 1972, 1985; Klerman, Endicott, 1979].

Общим для многих диагностических критериев является отражение собственно аффективных нарушений депрессивного синдрома, а также некоторых вегетативно-соматических и идеомоторных его компонентов. В структуре большого депрессивного синдрома и меланхолии (по крайней мере начиная с американской классификации DSM-3) в зарубежных публикациях центральное место стали занимать расстройства ангедонического спектра и снижение психической реактивности на окружающую обстановку, что является показателем глубины и тяжести депрессии, в наиболее типичном варианте эндогенной формы заболевания [Snaith, 1993].

Психопатологические исследования настроения и эмоций исходят из субъективно ориентированных качественных и количественных способов диагностики состояний. Необходимо использовать также методы объективной оценки, подобные тем, что применяются при изучении внешне индуцированной эмоциональной реактивности. В публикации D. Naber, А. Karow содержится уточнение: несмотря на трудности выявления объективными методиками качественных психопатологических особенностей состояния больных, проблема решается целенаправленным опросом по необходимым симптомам.

Термин апатия и его производные встречаются не только в описании клиники депрессивных расстройств. В связи с распространенностью термина и расплывчатостью границ феномена понятие апатия напоминает термин лихорадка допастеровской медицины, которая считалась отдельной нозологической формой, оказавшись в итоге лишь проявлением неспецифического адаптационного синдрома при целом ряде заболеваний.

Описание расстройств апатического спектра встречается в работах, посвященных различным «регистрам» (в крепелиновском понимании) психических нарушений, например, в «регистре» органических нарушений. Операция префронтальной лейкотомии (лоботомии), введенная в практику Э. Мониц, приводила к исчезновению напряженности, тревоги, страха, тоски. Катамнестический анализ свидетельствовал, что при этом эмоции теряли живость и силу, исчезала дифференцированность в оценке своих и чужих переживаний. Больные становились безразличными и пассивными в различных жизненных ситуациях.

Изучение аффективных нарушений при поражениях головного мозга различной локализации показало, что при массивных поражениях лобных долей часто встречается акинетико-абулический синдром, при котором наряду с нарушениями движений отмечается патологическая инертность нервных процессов. Объяснялось это распадом любого целенаправленного акта на ряд отдельных фрагментов, не связанных между собою. При подобных расстройствах не происходило сличения результатов действия с заданием. Для правостороннего височного поражения были отмечены аффективные пароксизмы с острым чувством тревоги, страха, тоски, ощущением надвигающегося несчастья либо же в виде сложного преходящего переживания мертвенности, безжизненности, неподвижности окружающего мира, внезапной утраты собственных чувств и исчезновением эмоциональной дифференцированности восприятия объектов.