Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Апато-тоскливый подтип заболевания характеризовался большей продолжительностью эпизода: в 50 % наблюдений эпизод завершался в течение 6 месяцев, в 5 % – в течение 9 месяцев, в 45 % случаев – в течение 3 месяцев. Для апато-тревожного подтипа 61 % случаев завершался в течение 3 месяцев, 39 % – в течение 6 месяцев.

Рис. 20. Продолжительность текущего эпизода у больных с различными подтипами ДР (n=100)

Изучение особенностей депрессивной триады в первом эпизоде и течения расстройства в целом дало возможность понять особенности аффективной составляющей и структуры в целом в начале заболевания и во время развития заболевания в дальнейшем.

Согласно анамнестическим данным у 24 больных (24,0 %) апатические расстройства в структуре депрессии проявлялись с первого эпизода заболевания. Из них 5 наблюдений в дальнейшем характеризовались биполярным, а 19 – реккурентным течением. У 53 больных (53 %) возникновению депрессии с ведущим апатическим аффектом предшествовали депрессии с преобладанием тревожного или тоскливого аффекта (48 наблюдений с реккурентным и 5 с биполярным течением). У 23 больных (23,0 %) наблюдаемое депрессивное расстройство возникло впервые. И этот первый эпизод характеризовался преобладанием апатии в структуре депрессии.

В табл. 20 представлены анамнестические данные о ведущем аффекте в начале заболевания. Исключены наблюдения, для которых наблюдаемый эпизод был первым и единственным на момент исследования (23 наблюдения), так как в этих случаях невозможно судить о динамике расстройства.

Таблица 20. Изменения типа ведущего аффекта на протяжении заболевания (n=77)

Ведущий апатический аффект в первом депрессивном эпизоде отмечался в 24 наблюдениях, тоскливый – в 30, тревожный – в 23. В наблюдениях, где депрессивное расстройство дебютировало в прошлом с ведущего апатического аффекта (24 случая), на момент исследования отмечались состояния с апатическим аффектом (13 наблюдений), апато-тоскливым аффектом (3 наблюдения), апато-тревожным аффектом (8 наблюдений).

Депрессивные состояния с тоскливым аффектом в первом эпизоде заболевания (30 случаев) на момент исследования в 19 случаях развились в состояния с ведущим апатическим аффектом, в 11 – с апато-тоскливым аффектом.

Дебют заболевания с тревожным аффектом (23 случая) в 10 наблюдениях развился на момент исследования в ведущий апатический аффект, а в 13 – в апато-тревожный.

Полученные результаты свидетельствуют, что появление апатии в структуре наблюдаемого эпизода не предопределяется характером ведущего аффекта в начале заболевания. Однако это не означает, что вне зависимости от ведущего аффекта в начале заболевания всякое депрессивное расстройство в своем развитии приводит к преобладанию апатии в структуре депрессии, поскольку в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.

Изучение анамнестических данных позволило предположить связь между характеристиками аффекта в дебюте заболевания с типом структуры депрессивной триады в текущем эпизоде. Анализ течения депрессивных расстройств с ведущим апатическим аффектом проводился с учетом нескольких параметров. Учитывались влияние ведущего аффекта и структуры депрессивной триады, длительность заболевания, количество эпизодов и ремиссий.

Под ремиссией понималось состояние без остаточной симптоматики, влияющей на социально-психическое функционирование спустя 6–8 месяцев после начала депрессивного эпизода [Вертоградова и др., 1978, Краснов, Гурович, 2000; Петухов, 2005].

Исследование структуры триады выявило закономерности течения заболевания в зависимости от того, гармоничной, дисгармоничной или диссоциированной она была в первом эпизоде. Как представлено в табл. 21, частота ремиссий при дебютной гармоничной триаде была выше, чем при дисгармоничной и диссоциированной. Депрессивный эпизод завершался ремиссией при гармоничной структуре триады в 90 % случаев, при дисгармоничной – в 60 %, при диссоциированной – в 50 % наблюдений. Таким образом, чем ближе структура депрессии к гармоничной, тем чаще эпизоды оканчивались ремиссией.

Таблица 21. Структура депрессивной триады у больных с различным типом заболевания (n=77)

Выявлены достоверные (p<0,05) различия между показателями при депрессивных расстройствах, где апатия являлась ведущем аффектом в первом эпизоде, и при тех вариантах заболевания, где апатия появлялась не ранее второго эпизода. Так, в первом случае (24 наблюдения) постепенное нарастание апатических расстройств наблюдалось в 62 % случаев. Острое, без инициальных знаков развитие апатических расстройств отмечалось в 38 % наблюдений. Большую часть этой клинической группы составляли наблюдения из апатического подтипа. Особенностью их являлось то, что на начальных этапах депрессивного состояния снижение активности, нарушение работоспособности, расстройства мышления были незначительными, что соответствовало легкой степени выраженности апатии при незначительной выраженности других составляющих депрессивного синдрома. На высоте депрессивного состояния снижение активности становилось тотальным, безразличие достигало крайней степени, интерес к чему бы то ни было отсутствовал, то есть апатические расстройства приобретали степень выраженных.

В 62 % случаях этого варианта развития депрессии апатические расстройства первого эпизода приобретали затяжное течение. При этом в трети случаев, согласно анамнестическим данным, постепенная редукция апатической симптоматики выявляла личностные изменения. Период катамнестического наблюдения за этой группой составлял от 6 месяцев до 1,5 лет (12 наблюдений). При этом у большинства пациентов (66,7 %) не отмечалось повторного обострения апатических расстройств. В тех случаях, когда происходило обострение аффективного расстройства (33,3 %), оно начиналось с появления и нарастания тоскливой симптоматики с мерцающими апатическими проявлениями.

При втором варианте развития заболевания, когда апатия появлялась не ранее второго эпизода (53 наблюдения), апатические расстройства развивались на фоне длительного течения заболевания. Апатические нарушения проявлялись на разных этапах развития заболевания. Достоверных корреляций между появлением апатических расстройств и количеством эпизодов выявить не удалось.

Течение заболевания с фазами в виде тоскливых депрессий (56 %) от приступа к приступу сопровождалось усилением идеомоторного торможения, а также соматических признаков депрессии. На высоте первых трех эпизодов, предшествовавших апатической депрессии, наблюдалось постепенное нарастание апатических проявлений в каждом последующем приступе, с переходом в апато-тоскливую депрессию. Следует отметить, что, наряду с нарастанием апатических расстройств, при каждом новом эпизоде уменьшалась выраженность идеомоторного торможения и чувства тоски. Интенсивность апатии была различной: от легкой до выраженной степени. У обследуемых в процессе терапии редукции подвергалось сначала чувство тоски и в последнюю очередь – апатические расстройства, либо после редукции тоски оставалась картина депрессии с ведущим апатическим аффектом.