Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Наибольшая продолжительность отмечалась при апато-тоскливой депрессии с выраженным апатическим компонентом, однако вскоре выраженность тоскливых включений и идеомоторного торможения снижалась. Депрессия приобретала своеобразный монотонный, «матовый» характер, приближавший ее к апатическому подтипу. Этот этап был относительно коротким и всегда свидетельствовал о скорой редукции апатических расстройств. В этих наблюдениях отсутствовала или была незначительно выражена «борьба с апатией». В 44 % наблюдений до развития апатического подтипа заболевание протекало в виде тревожной депрессии с неврозоподобной симптоматикой, телесными сенсациями. При этом апатия развивалась на высоте приступа, отмечалось одновременное проявление апатии и тревоги. Постепенно вместе с редукцией тревоги усиливалась апатия, и депрессия переходила в апатический подтип.

Таким образом, апатические расстройства не занимали весь эпизод, а являлись лишь его частью. Необходимо отметить, что в эпизодах тревожных депрессий до возникновения апатических расстройств никогда не отмечалось апатических включений. Апатия в этих депрессивных состояниях по степени тяжести была легкой.

В наблюдениях, где начало болезни характеризовалось, в первую очередь, расстройствами астенического круга, апатические расстройства появлялись всегда. Как правило, на этом фоне формировались тоскливые состояния с адинамическим радикалом и апатические расстройства легкой степени. Постепенно от эпизода к эпизоду наблюдалось усиление интенсивности апатии с уменьшением удельного веса тоски и даже ее редукцией после 3–4 эпизодов. Депрессия принимала характер апатического подтипа с постепенным нарастанием интенсивности тревожных включений, сочетающихся с явлениями астенического круга. В 25 % случаев после редукции тоскливых, тревожных, астенических проявлений возникала депрессия с «чистой» апатией. Характерно, что из всех возможных вариантов психопатологической структуры депрессивных состояний, апатические расстройства являлись самым продолжительным и субъективно тяжелым состоянием для больных. После формирования апатического подтипа депрессивные состояния последующих эпизодов характеризовались преобладанием апатических расстройств и были аналогичными по структуре, отличаясь иногда лишь большей продолжительностью.

По завершении депрессивного эпизода в 42 % наблюдений отмечались психастенические проявления. Во время ремиссий больные зачастую становились более капризными, инфантильно-назойливыми, с усилением требований особого к себе отношения, обидчивостью. Практически так же часто (41 % случаев) не обнаруживалось каких-либо достоверных изменений показателей поведения пациентов. У меньшей части больных (27 %) из исследуемой выборки отмечалось сглаживание, уплощение индивидуального паттерна эмоционального реагирования. Наиболее заметны эти изменения были на профессиональном уровне. Больные меняли работу на более спокойную и легкую, не требующую больших физических и умственных усилий. Перенесенное депрессивное состояние практически все больные оценивали как результат той или иной психотравмирующей ситуации, даже когда в анамнезе объективно значимых событий, предшествующих эпизоду, не отмечалось. Подобная клиническая картина близка к описываемой H. Weitbrecht «хронической депрессии», под которой автор понимал «резидуальное состояние», то есть своеобразный «депрессивный дефект» в рамках аффективного расстройства, приравнивая его к «эндогенному сдвигу» по Э. Крепелену [Weitbrecht, 1967]. Пациенты возвращались к профессиональной деятельности, у них появлялась склонность «вращаться в рамках привычного и знакомого». Но, несмотря на то, что больные говорили, что они здоровы, обращало на себя внимание снижение силы побуждений и творческой активности.

Частота ремиссии количества эпизодов в наблюдениях, где апатия являлась ведущим аффектом в первом эпизоде, была выше аналогичного значения в тех подгруппах больных, у которых апатия проявлялась не ранее второго эпизода (соответственно 90 % и 60 % случаев). Таким образом, ремиссии отмечались чаще в тех наблюдениях, где первый депрессивный эпизод характеризовался преобладанием апатического аффекта.

Корреляционный анализ позволил выявить некоторые закономерности течения депрессивного расстройства. Выявлено, что однородность аффективной составляющей, а также гармоничность триады в целом прогностически более благоприятны по сравнению с сочетаниями в аффективном звене выраженных признаков разных аффектов.

Наблюдались большая (p<0,05) длительность депрессивного расстройства и большее количество эпизодов, если аффект в дебюте был смешанным. Дисгармоничность, а особенно диссоциированность структуры триады в первом эпизоде способствовали увеличению количества депрессивных эпизодов.

Установлено, что на частоту ремиссии влияют длительность заболевания и количество эпизодов. При этом, чем дольше развивается расстройство и чем больше количество эпизодов, тем достоверно (p<0,05) реже эпизод завершается выходом в ремиссию. Также выявлено, что однородность аффективного звена и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания оказывают существенное влияние на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов и ремиссию.

В то же время доказано, что модальность аффекта первого эпизода не влияет на вышеприведенные показатели в такой степени. Длительность наблюдаемого эпизода при трех выделенных подтипах заболевания достоверно не различалась. Установлено, что среднее длительности (в днях) при апатическом подтипе составляло 86,1+8,9, при апато-тоскливом – 100,6+17,6, при апато-тревожном – 92,0+13,8. В наблюдениях, где ведущим аффектом в первом эпизоде был апатический, длительность составила 80,7+11,3 дней, тогда как в случаях, когда ведущий аффект первого эпизода был тревожный или тоскливый, – 96,0+8,5. Достоверной связи между длительностью эпизода и модальностью аффекта в начале заболевания не обнаружено.

Вышеприведенные результаты позволяют уверенно идентифицировать апатические депрессии с учетом всего разнообразия психопатологических проявлений и отличать проявления собственно апатии в аффективном спектре от схожих по клиническим проявлениям состояний, а также осуществлять прогностическую оценку депрессивных расстройств, в аффективном звене которых апатический аффект является ведущим.

Апатия (от греческого apatheia – бесчувственность) большинством современных авторов трактуется как нарушение эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием эмоциональных проявлений, вялостью, безразличием к себе и близким, к происходящему вокруг, отсутствием желаний, жизненных побуждений, бездеятельностью. В основу исследования было положено описание апатии К. Ясперсом: «этим термином обозначается отсутствие чувств. Когда все чувства отсутствуют, больной, находящийся в полном сознании, не утративший ориентировки и способности видеть, слышать, наблюдать и вспоминать, относится ко всему, что с ним происходит, с полным безразличием. Для него не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению, и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением. Он – “живой труп”. В этих условиях не существует побудительных мотивов для действий; апатия приводит к абулии. Кажется, что тот единичный аспект психической жизни, который мы называем осознанием объектов внешнего мира, оказался изолирован от всех остальных; сохранилось только разумное понимание мира как объекта» [Ясперс, 1913].