Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Сердцевиной лечебных многих методик являются запрет выпивки под страхом смерти (эмоционально-стрессовая психотерапия, «кодирование», имплантация препарата «эспераль», метод аффективной контратрибуции – АКАТ) или формирование на фоне выпивки крайне неприятных психофизиологических ощущений (УРТ – условно-рефлекторная терапия алкоголизма, алкоголь-антабусные реакции, гипнотерапия). Однако эти методики «опосредованной психотерапии», [1] «Опосредованная психотерапия предполагает использование сугубо запретительных формулировок, вырабатывающих у пациентов опасения неминуемых тяжелых расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления ими алкоголя <���…>. Несмотря на такой „негуманный“, на первый взгляд, способ добиться подавления влечения и обеспечить длительное воздержание от алкоголя за счет страха его употребления, пациенты охотно идут на эти методы, не рассчитывая на собственные возможности» (Энтин и др., 1995). широкодоступные, легкие в применении, никоим образом не касаются хронических психических травм и аутоагрессивной мотивации алкоголизма. Зачастую они лишают человека адаптивного варианта поведения – алкоголизации, ничего не предоставляя взамен. В момент кризиса или стресса, когда активируется наиболее употребимый больными алкоголизмом выход через самоубийство, алкогольный эксцесс на фоне неснятого «кода» или имплантированного препарата может представлять вариант завуалированного, а иногда и вполне осознанного суицида. Вместе с «кодом» и запретом больному алкоголизмом – потенциальному самоубийце вручается средство достижения быстрой смерти, продолжительных страданий и шантажа родственников. Поэтому нам представляется важным разработка и широкое внедрение в наркологическую практику дополнительных терапевтических методов и подходов, направленных на прояснение антивитальных тенденций в психике больных алкоголизмом, применяемых с учетом клинического полиморфизма аутодеструктивных форм поведения.

Список сокращений

БА – больные алкоголизмом

ТА– трансакционный анализ

ААС – алкогольный абстинентный синдром

АП – аутоагрессивное поведение

ХА – хронический алкоголизм

Ничто не имеет смысла перед бездной смерти. Только в собственной психике человек находит убежище перед небытием. Психика представляет ему уникальные возможности не верить в собственную физическую и духовную смерть – иллюзию бессмертия (Ламонт, 1984). Что стоит за фактом осознания смерти? Бессмысленность существования и самоубийство?

Многие авторы пытаются найти ответы на два вопроса, которые, по мнению суицидологов, смогут пролить свет на феномен самоуничтожения: «почему?» и «зачем?» Ответ на первый вопрос призван высветить причину суицида, на второй – что человек хотел сказать этим поступком… Все сходятся на том, что суицид противоестествен и требует превенции, а человек, совершивший его и выживший, должен быть подвергнут, следовательно, психотерапии. Трудно оспаривать этот взгляд, поскольку он соответствует тем силам в нашей психике, которые противостоят осознанию факта бессмысленности жизни перед лицом всепоглощающей идеи смерти. Это тем более противоестественно, что столкнувшийся с суицидом взрослый или ребенок становится как бы «помеченным» смертью – осведомленным о такой возможности и по статистике может вскоре ею воспользоваться (заразительность суицида или синдром Вертера).

Но что изменится в нашем понимании, если представить суицид как вполне естественное действие, как «простую форму» смерти?

Это не будет означать одобрения каждого следующего самоубийства, но позволит выявить несколько иной взгляд на психотерапию и превенцию самоубийств. Не «почему?» и «зачем?», а «что позволяло этому человеку жить так долго?» Что сломалось в психике, что превратило малозначимую причину («почему?») в существенную, почему близкие приобрели новое нерадостное знание о мире («зачем?»)?

Почему самоубийство может быть «простой формой» смерти?

Смерть имеет свой темп. Для большинства людей (медиков в том числе) этот темп смерти вполне очевиден и понятен в соматической сфере: от быстрых злокачественных форм болезней (острый лейкоз) до постепенного старческого маразма. В сфере психического имеется свой, менее очевидный темп смерти. Он определяется так называемой аутоагрессивностью, высшей точкой которой является самоубийство. Аутоагрессивностью называют намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической и психической сферах (Агазаде, 1987, 1989). Аутоагрессивность пронизывает все сферы человеческой жизнедеятельности, являясь, по сути, полномочным представителем Ее Величества Смерти. К ее «клиническим» формам можно отнести выбор рискованных специальностей (летчик-истребитель, водолаз или гонщик), биопсихологические пристрастия – болезни зависимости (переедание, дипсо-нарко-химио-табако-мании), психологическую склонность к получению травм и увечий, постоянную вовлеченность в несчастные случаи (один пациент дважды оказывался в рейсовом автобусе, когда тот переворачивался во время движения), психологию жертвы – акцепцию насилия. Можно выделить мягкие и крайние формы аутодеструктивности. Первые – социально приемлемы (любые формы культурного пьянства), вторые – социально неодобряемые (выходка психопата и удар лезвием по собственному запястью), третьи – социально непонятны (суицид шизофреника или больного с депрессией), четвертые – социально неприемлемы (самоубийство психически и физически здорового человека).

Соматический темп смерти детерминируется генетическими программами (Roy, 1986), регулирующими продолжительность жизни вообще; психический темп также программируется психологически (например, жертвы сексуальных злоупотреблений в детстве не чувствуют ценности своего тела, как и дети родителей-самоубийц, рожденные жертвы неудавшегося аборта и др.). Существуют и биопсихологические программы, в соответствии с которыми разрушение тела «разрешается» и обосновывается генетически, например, при наследственной болезни Леха-Нихана или при наследственных формах эндогенных депрессий (особенно «аутодеструктивен» нарушенный обмен серотонина). Что следует из этого перечисления? Может быть, нет людей, рассчитанных на бессмертие, все люди получают аутодеструктивную программу, и все дело в пропорции смешения биологического и психологического. В одних случаях аутодеструктивные формы очевидны, например, при суициде, в других – завуалированы, «заморожены» во времени, как при старческом маразме. Самый низкий темп аутодеструктивности можно было бы назвать беспроблемной жизнью. Это «субклинический» темп. Никому и в голову не придет печалиться по только что обрезанному ногтю или удаленному коренному зубу; психологически в возрасте десяти лет мы помним о себе пятилетних гораздо детальнее и полнее, чем в возрасти тридцати лет. Возможно, самоубийство или самоистребление может быть естественным с точки зрения сверхвысокого темпа смерти, если исходить из того, что «целью всякой жизни является смерть» (Фрейд). В своих работах «Мы и смерть» и «По ту сторону принципа удовольствия» Зигмунд Фрейд утверждает, что природа психических влечений человека соответствует всеобщему эволюционному циклу «неживое – живое – неживое», и, «если мы примем как не допускающий оспорения факт, что все живущее вследствие внутренних причин, умирает, возвращаясь к неорганическому, то мы можем сказать: целью всякой жизни является смерть…» (Фрейд,1990, с. 405). [2] «Отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так как жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом… – смертью» (Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 610).