Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

С точки зрения личностной синдромологии (а не нозологии) описываются специфические аутоагрессивные симптомокомплексы, которые могут встречаться в клинике эндогенных психозов, неврозов и психопатий. К ним относят синдром нервной анорексии, при которой смертность выше, чем в общей популяции и популяции психически больных (Sullivan, 1995), некоторые криминалистические синдромы – «опосредованное самоубийство», когда лицо совершает тяжкое преступление в надежде на смертельный приговор суда (Пелипас, 1970), поведение жертвы (Karptman, 1968; Sansonnet-Hayden et al., 1987), изучаемое в разделе виктимологии криминальной психологии, симулятивное поведение в условиях ограничения свободы (демонстративные и манипулятивные самоповреждения), некоторые психосоматические синдромы, связанные с переживанием хронического болевого синдрома (Харди, 1988; Cole, 1993), хирургическая и стоматологическая «наркомания» и синдром Мюнхгаузена (Харди, 1988), синдром булимии и некоторые формы дромомании (Андрезиня, Сынева, 1998). Многие авторы склонны считать предрасположенность к травмам и увечьям особой аутоагрессивной личностной характеристикой. «Травматическая» личность, по их мнению, – это личность, отвергающая авторитеты, недисциплинированная и нетерпеливая, со склонностью к риску, относительно молодого возраста, с низкими интеллектуальными способностями, антисоциальным поведением, психическими отклонениями и частыми депрессивными эпизодами (Конечный, Боухал, 1983). Аутоагрессивный компонент содержится в подростковых реакциях имитации и присоединения (Личко, 1983; Попов, 1994), в поведении жертв сексуального и физического насилия (Stone, 1993), а также у лиц с посттравтатическими стрессовыми расстройствами (Davidson et al., 1991) и нетрадиционным сексуальным поведением (Irwin, 1993). Выделяют личностей с так называемым «рискованным модусом поведения» в молодом возрасте, к которому относят (1) поведение, приводящее к намеренным или непреднамеренным повреждениям,(2) курение табака, (3) злоупотребление алкоголем и наркотиками, (4) сексуальные эксцессы, (5) нездоровое пищевое поведение, (6) физическую неактивность (пассивность) (Kannet al., 1996). В. Е. Пелипас (1970) диагностирует у психопатических личностей астенического и истерического типов «суицидоманическое развитие» и парасуицидальные акты по типу экспериментирования с самим собой.

Вместе с тем единичны подробные, системные работы, классифицирующие различные типы и формы проявлений аутоагрессивности. Р. Конечный и М. Боухал (1983), предлагая концепцию самоумерщвления, относят к последнему а) самоубийство, связанное с импульсивным, скачкообразным поведением без борьбы мотивов, с психозами, с детским и демонстративным поведением, суицидальную активность, заканчивающуюся нежелательной смертью; б) самоубийство в обычном смысле слова и самопожертвование без идейных причин (для получения страховки); в) самопожертвование по идейным соображениям. К суицидальной активности, не закончившейся смертью, эти авторы относят а) действительные суицидальные попытки (парасуициды); б) тревожную и «нажимную» целенаправленную суицидальную активность.

Заслуживают внимания работы Н. В. Агазаде (1987, 1989), автор призывает изучать суицидальные феномены без отрыва от других форм аутоагрессивности, поскольку между отдельными разновидностями аутоагрессивного поведения существует причинно обусловленная взаимосвязь и прослеживаются определенные закономерности перехода их друг в друга. Он различает физическую, психическую, социальную и духовную аутоагрессию, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях. К изоморфным проявлениям аутоагрессивного поведения, носящим неосознанный характер, он относит чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, сексуальные эксцессы, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, переедание без гедонистических чувств, многие случаи нозофилии, самолечения, нервной анорексии и аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях.

Психологическая модель аутоагрессивного поведения включает три наиболее интересных и продуктивных, с точки зрения психотерапии, подхода: психоаналитический, поздний аналитический и бихевиоральный.

Теоретики психоанализа вслед за З. Фрейдом (1990, 1994) и В. Штекелем (см.: Рязанцев, 1994) рассматривают аутоагрессивное поведение и суицид как феномены, изначально присущие психике (Stillion, McDowell, 1996), как бессознательную враждебную направленность на интроецированный любовный объект. Причины суицида и аутоагрессивного поведения выводятся из коллапса защитных механизмов при недостатке копингового поведения (Ozsvath, 1990), поломки механизмов Супер-Эго на фоне длительного внутриличностного конфликта с регрессией и фиксацией на ранних стадиях психосексуального развития. Все разновидности аутоагрессивного поведения имеют две общие составляющие: (1) они используют энергию от рассогласования Эроса и Танатоса, где (2) Танатос «берет верх», как, например, в случаях аутоэротических асфиксий – трагических попыток самоудушения, предпринятых с целью переживания ощущений оргазма (Молин, 1996). Внутренняя направленность Танатоса психодинамически расценивается как «убийство, повернутое на 180 градусов» (Menninger, 1938), как проявление некрофильных агрессивных и аутоагрессивных тенденций (Фромм, 1994), а также как актуализация мазохистических переживаний. Карен Хорни (1993) приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде: (1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь – избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»); (3) замаскированного обвинения других людей.

Г. Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения и нозофилий нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя». «Соматогенная мать» интересуется состоянием ребенка только тогда, когда тот болеет и страдает.

Представители бихевиорально-когнитивной психотерапевтической школы подходят к аутоагрессивности и суициду как к формам выученного поведения с социальной трансмиссией (Platt, 1993), при которых центральными звеньями являются «выученная беспомощность», безнадежность, низкая самооценка и бедная «Я-концепция» (Seligman, 1975; Beck et al., 1985). Подобную модель подтверждают частые случаи подражательных суицидов после демонстрации телевизионных сериалов, где главный герой кончает самоубийством («Синдром Вертера») (Schmidtke, Hafner, 1986). Отечественные исследователи В. С. Ротенберг и В. В. Аршавский (1979) в качестве базы аутоагрессивного поведения называют снижение поисковой активности в угрожающих благополучию ситуациях. Похожая модель в рамках психопатологии и психотерапии психотиков определяется как «пассивность» – агрессия, направленная на себя (Schiff, Schiff, 1971).