Наталия Дзеружинская - Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов

8. Руководство по психиатрии / Под ред. академика РАМН А.С. Тиганова. – В 2-х томах. – Т. 1. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

9. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Гомеопатия и антигомотоксикология в терапии психических расстройств. – К.: УВМА, 2001. – 172 с.

10. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Клиническая психиатрия. Избранные слайдовые лекции для врачей. – К.: Наук. світ, 2009. – 240 с.

Черепно-мозговая травма в мирное время составляет 40 % всех травматических поражений человека (Бабчин А.И. и др., 1995). В военное время значение травм мозга чрезвычайно возрастает. Их процентное отношение к общему числу поражений зависит от особенностей боевых действий и преобладающего рода оружия в данной операции. По расчетам санитарных потерь психиатрического профиля, пораженные с церебротравматическими синдромами составляют не менее 25 %.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга —очаговая, диффузная, сочетанная и по его тяжести– легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга). Легкая травма составляет до 83 % всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая – 8-10 % и тяжелая – 10 %. Выделяют острый, промежуточный, отдаленный периоды черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма имеет многообразные последствия и осложнения. Среди ликвородинамических нарушений часто отмечается гидроцефалия. Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей. Нередки гнойно-воспалительные осложнения – гнойный менингит, энцефалит и абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга или как исход энцефалита.

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии расширили представления об исходах коматозного состояния больных с черепно-мозговой травмой. За предельную длительность комы стал приниматься период, после выхода из которого, возможно более или менее полное восстановление психической деятельности. В 90-е годы длительной комой стали считать кому, продолжающуюся свыше 30 суток. Восстановление долго отсутствующего сознания крайне затруднительно, а порой и недостижимо. В случаях черепно-мозговой травмы, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое обследование и лечение.

Психические нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими, офтальмоневрологическими и различными висцеровегетативными расстройствами.

Как правило, для черепно-мозговой травмы (ЧМТ) характерен регредиентный тип течения. В зависимости от тяжести, на начальной стадии после травмы имеется два вида нарушений сознания: 1) синдромы угнетения (выключения) сознания и 2) синдромы «дезинтеграции» сознания.

Выделяют следующие синдромы угнетения (выключения) сознания: умеренное оглушение (пациент замедлен в движениях, лицо его маловыразительное, снижена способность к активному вниманию); глубокое оглушение (нарастающая сонливость, вялость, замедленность речи и движений, при односложных ответах обнаруживается ориентировка в собственной личности и ситуации, неточно ориентирован в окружающем, дезориентирован в месте и времени (на период глубокого оглушения наступает частичная амнезия); сопор (глубокое угнетение сознания, при котором невозможно речевое общение с больным, но сохранены координированные защитные реакции); кома умеренная, глубокая и терминальная. Важное значения для психиатров имеет клинико-синдромологическая оценка выхода из длительной комыс постепенным восстановлением сознания больного. Для оценки клинического состояния при выходе из комы оценивается следующая симптоматика: 1) Вегетативный статус, в котором можно выделить стадии: стадия разрозненных реакций с краткими периодами бодрствования (сенсомоторное реагирование на боль); стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций (мимические и двигательные реакции на голос и тактильную стимуляцию, а также появление спонтанных движений). 2) Акинетический мутизм —преходящее состояние, характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации взора и слежения. Выделяют две стадии аканетического мутизма: стадию восстановления понимания речи и стадию восстановления собственной речи. Помимо акинетического мутизма, на той же стадии может возникнуть и гиперкинетический мутизм – двигательное возбуждение в сочетании с мутизмом.

Завершение акинетического и гиперкинетического мутизма означает исчезновение акинезии или гиперкинезии и мутизма. По их миновании обнаруживаются синдромы дезинтеграции и реинтеграции сознания.

Говоря о синдромах дезинтеграции сознания, в современной нейротравматологии учитывают расстройства, возникающие после оглушения или сопора в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.

Термин «реинтеграция» используется для обозначения состояний сознания, восстанавливающегося после долгой его утраты из-за длительной комы. Реинтеграция начинается с состояний спутанности сознания.

Синдромы спутанности сознанияпредставляют собой состояния, обусловленные выпадением разных психических процессов (например, речевая спутанность при выпадении речи, амнестическая спутанность при выпадении способности запоминания текущих событий) или, напротив, «добавлением» продуктивных симптомов – двигательного беспокойства, конфабуляций. Комбинация соответствующих явлений определяет особенности отдельных синдромов.

По характеру психических нарушений при травматическом поражении головного мозга выделяются следующие синдромы.

• Синдромы психотического уровня

Эта группа состояний определяется грубыми нарушениями психической деятельности, непосредственно связанными с черепно-мозговой травмой, при которых пострадавшие не способны к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к действиям и поступкам с полным осознанием их возможных последствий. Психозы возможны во всех периодах черепно-мозговой травмы. В начальном и остром периодах наиболее часто наблюдаются глубокое или умеренное оглушение, состояние спутанности сознания, транзиторная и глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Эти расстройства могут продолжаться и в период ближайших последствий черепно-мозговой травмы. Для отдаленных последствий характерны так называемые периодические психозы со сменой депрессивного и маниакального состояний, бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.