Наталия Дзеружинская - Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки

Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный

Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками.

Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

– легкий уровень дистресса;

– редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.

Для средней степени тяжести расстройства характерен:

– средний уровень дистресса;

– преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

Для тяжелой степени ПТСР характерны

– тяжелый уровень дистресса;

– преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:

Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

– субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

– преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

– отсутствием проявлений психотизма;

– отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

– преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

– выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

– проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

– легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств;

К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

– наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) – соматизации, депрессивного и фобического;

– наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

– умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

– легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

– наличие нарушений личностного уровня.

Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию хронического ПТСР.

При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику хронического ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике хронического ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью хронического ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

Выделяют несколько типов ПТСР(Волошин В.М., 2001; Бундало Н.Л., 2009).

Тревожный тип ПТСРхарактеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСРотличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.