Евгений Черносвитов - Общая психопатология. Том 2

В патогенезе невротических реакций при остром инфаркте миокарда можно выделить два основных момента: наличие преморбидных особенностей личности (в виде психопатических или акцентуированных черт, по тревожному, истерическому, психастеническому, аффективно-неустойчивому типу) и обусловленное заболеванием изменение социально-психологической ситуации. Особенности последней определяются полом, возрастом, семейным положением больного, характером отношения к нему родственников, служебной ситуацией (возможность сохранения или утрата прежней работы и др.). Взаимосвязь этих факторов определяет выраженность, длительность, особенности течения и эффективность лечения невротических реакций при остром инфаркте миокарда. Клиническая картина психических нарушений определяется связью личностно значимых переживаний с тяжестью инфаркта миокарда. В случаях, когда социально-психологическая ситуация во время болезни усложняется (например, неприятности в семье и на работе), нередко наблюдается переход невротических реакций в невротическую депрессию с тенденцией к затяжному течению. В тех случаях, когда социально-психологическая ситуация в период болезни была благоприятной, даже при выраженном проявлении болезни (стойком болевом синдроме, нарушении сердечного ритма и др.) невротическое состояние оказывалось менее стойким и относительно быстро поддавалось психотерапевтической и медикаментозной коррекции.

При благоприятной социально-психологической ситуации в клинической картине рассматриваемого невроза всегда четко различался ведущий синдром – астено-депрессивный, тревожно-фобический и др., который не изменяется по своей структуре в процессе всего течения острого инфаркта миокарда. Даже в тех случаях, когда под влиянием лечения происходит купирование психических нарушений, при возникновении их рецидива (обычно это бывает в случае ухудшения соматического состояния), как правило, выявляется имевшая место ранее симптоматика. Но в некоторых случаях в процессе течения инфаркта миокарда динамика невротических реакций характеризовалась трансформацией синдромов на разных этапах болезненного процесса. Так, преобладающие в остром периоде тревожно-фобические явления могут в подостром периоде смениться ипохондрическими или истероформными, нередко с отчетливыми субдепрессивными компонентами. Но в рассматриваемой группе больных это было связано не столько с особенностями течения инфаркта миокарда, сколько с характером социально-психологической ситуации, ее тенденцией к разрешению или усложнению.

Неврозоподобные состояния.

Эти состояния были диагностированы у 2500 больных (1500 мужчин и 1000 женщин) в возрасте от 550 до 650 лет. По длительности ишемической болезни сердца до инфаркта они распределялись следующим образом: от 1 года до 5 лет – 300 больных, от 5 до 10 лет – 650, от 10 до 15 – 600, от 15 – 950.

Синдромально неврозоподобные нарушения распределялись следующим образом: астено-депрессивный синдром – 1250 больных, тревожно-фобический – 500, тревожно-ипохондрический – 400, истеро-ипохондрический – 300, обсессивно-фобический – 50. Приведенные данные показывают, что в этой группе значительно чаще, чем в первой, встречался астено-депрессивный синдром (у 500 и 30% пациентов соответственно) и несколько реже тревожно-ипохондрический (160 и 23%), Остальные синдромы встречались практически с одинаковой частотой.

Среди неврозоподобных нарушений также частыми были субдепрессивные и смешанные (по Вильгельму Гризингеру) состояния (5000 больных). У наблюдавшихся больных они либо непосредственно предшествовали острому инфаркту миокарда (на основании анамнестических данных), либо возникали вслед за острым инфарктом миокарда, когда сердечно – сосудистые нарушения сопровождаются гипотонией, нарушением сердечного ритма, явлениями сердечной недостаточности и выраженным болевым синдромом. В первом случае связь с циклотимическим преморбидом более очевидна, ибо и до развития инфаркта миокарда имели место угнетенное настроение, «снижение жизненного тонуса», «общий упадок сил» и т. п. Во втором случае отсутствие циклотимического радикала в анамнезе и четкая зависимость психических сдвигов от соматического статуса говорят в пользу кардиогенных неврозоподобных угнетений настроения.

У 250 больных с неврозоподобными состояниями имели место элементы психопатоподобного поведения в виде негативного отношения к лечению, анозогнозии, жалоб на плохое отношение к ним медицинского персонала, «неправильное лечение», «невнимание к их страданиям», «отсутствие сочувствия родственников» и т. п. Негативное отношение больных к вмешательствам лечебного и диагностического характера проявлялось в возражении против проведения ЭКГ и других исследований, несоблюдение постельного режима, отказе от приема лекарств.

Больные с анозогнозией, не сознававшие тяжести соматического состояния или отрицавшие его, постоянно нарушали режим, не выполняли рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским персоналом, иногда требовали немедленной выписки «под расписку». Они настраивали соответствующим образом родственников. В таких случаях перед врачом встает серьезная этическая и деонтологическая проблемы, ибо попытка удержать больного в отделении и убедить его в необходимости лечения может пациентом и его родственниками неправильно интерпретироваться, с одной стороны, как свидетельство «тяжести» заболевания, а с другой – как «насилие над личностью». Психопатоподобное поведение с негативизмом и анозогнозией, а также элементы кверулянтства, по нашим наблюдениям, возникают чаще всего на этапе купирования болевого синдрома.

Кардиогенные неврозоподобные состояния в отличие от невротических находятся в прямой зависимости от изменений в соматическом статусе. Улучшение последнего, как правило, приводило к исчезновению психопатологических явлений. Но иногда неврохоподобные нарушения (астения, ипохондричность, угнетенно-подавленное настроение) могут сохраняться и после нормализации соматического состояния.

Лечение невротических и неврозоподобных состояний при остром инфаркте миокарда проводилось с учетом этиопатогенетических и клинических особенностей психосоматических нарушений. При невротических нарушениях наибольший эффект достигался в результате целенаправленного психотерапевтического воздействия на структуру и содержание переживаний больного (рационально-коррегирующая, суггестивная, гипносуггестивная психотерапия). Психотропные препараты в данных случаях играют второстепенную роль. По нашим данным, сочетание бензодиазепинов (седуксена, грандаксина, тазепама) и небольших доз (до 25 мг в сутки) амитриптилина давало благоприятный эффект. В лечении неврозоподобных состояний также использовались бензодиазепины. Но у больных с выраженным депрессивным компонентом они не всегда были достаточно эффективными. Благоприятный эффект давало комбинированное применение небольших доз антидепрессантов (до 25 мг амитриптилина в сутки) и таких нейролептиков, как эглонил (до 100 мг. в сутки), френолон (5—10 мг. в сутки), сонапакс (до 30 мг в сутки),