Дмитрий Жданок - Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

Оставшиеся 102 пациента психиатрического стационара с параноидной формой шизофренией согласно критериям МКБ-10, в возрастном диапазоне от 18 до 54 лет (средний возраст 38±6.4), из них 61 мужчина и 41 женщина имели следующие типы течения заболевания: непрерывный (N=82), эпизодический с нарастающим дефектом (N=18), период наблюдения менее года (N=2), продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 31 года (средняя продолжительность заболевания 11±5.1), возраст начала заболевания (дебюта) от 15 до 29 лет (средний возраст клинической манифестации составил 22±3.4), продолжительность текущей госпитализации от 1 до 4 месяцев. Столь малая представленность подгруппы пациентов с параноидной шизофренией, периодом наблюдения менее года (2 случая) может быть объяснена относительно поздним попаданием большинства пациентов с шизофренией в поле зрения психиатров, что сопряжено с высокими показателями стигматизации психиатрических пациентов и низким уровнем медицинской грамотности среди населения. В последующем изложении результатов нашего исследования данная подгруппа рассматривается вместе с подгруппой параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и продолжительностью заболевания менее пяти лет.

Ведущим синдромом на момент поступления в стационар был галлюцинаторно-параноидный (61 пациент), депрессивно-параноидный (18 пациентов), парафренный (14 пациентов) и психопатоподобный (9 пациентов), у 12 пациентов в общей клинической картине отмечались кататонические включения в виде гримасничанья, «мимического калейдоскопа», стереотипий и негативизма в остром периоде заболевания.

Все обследованные пациенты госпитализированы в добровольном порядке.

Пять пациентов лишены дееспособности и имеют официального опекуна из числа родственников, 44 пациента имели вторую, 15 – третью группы инвалидности. Социально-демографические характеристики обследуемых пациентов: 56 пациентов имели средне-специальное образование, 10 – среднее, 31 – высшее, 5 – неоконченное высшее образование. По трудоустройству обследованные пациенты распределились следующим образом: 50 были безработными, 46 выполняли низкоквалифицированный труд, часто физического характера, 6 были заняты в узкоспециализированной трудовой деятельности, преимущественно интеллектуального характера. Семейный статус: 50 пациентов никогда не состояли в браке, 29 были разведены, 11 состояли в единственном браке, 12 состояли в браке и были до этого женаты/замужем более одного раза.

У 6 пациентов в анамнезе отмечались деликты, совершённые преимущественно по негативно-личностному механизму (психопатоподобные процессуальные изменения личности), по поводу которых 4 пациента проходили принудительное лечение в прошлом в стационарах общего и специализированного типов.

Таким образом, наиболее часто встречающийся социально-демографический профиль пациента в обследованной группе представлен средне-специальным образованием, безработицей и отсутствием опыта семейных отношений, что подтверждает социотоксичность шизофрении и явления социального «дрейфа» [Heinz A., Desemo L., 2013]. Cтоит также отметить, что из пациентов с высшим образованием (N=28) только 10 (35,7%) работают по полученной специальности, остальные либо безработные, либо задействованы в низкоквалифицированной трудовой деятельности.

Из соматических заболеваний, не достигающих по своей выраженности характеристик критериев исключения, у 42 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 34 – хронический холецистит, панкреатит и гастрит, у 20 пациентов – ожирение различной степени тяжести.

Обследуемые пациенты на момент исследования находились в состоянии неполной медикаментозной ремиссии и получали терапию типичными (N=56) и атипичными антипсихотическими препаратами (N=46). Типичные антипсихотические препараты представлены галоперидолом в суточной дозировке от 15 до 20 мг (N=23), трифлуоперазином (трифтазином) в суточной дозировке от 10 до 15 мг (N=12) и зуклопентиксолом (клопиксолом) в суточной дозировке от 10 до 30 мг (N=21). Атипичные антипсихотические препараты представлены рисперидоном (рисполепт, рисполюкс, риссет) в суточной дозировке от 4 до 6 мг (N=23), кветиапином (сероквель, кетилепт) в суточной дозировке от 600 до 800 мг (N=16) и оланзапином (зипрекса) в суточной дозироке 10 мг (N=7). 28 пациентов из группы, получавшей типичные антипсихотики, принимали корректор (циклодол) в суточной дозировке от 4 до 6 мг.

Экстрапирамидные побочные эффекты оценивались по шкале Симпсона-Ангуса, при общем балле более 20 проявления нейролепсии расценивались как выраженные и пациент исключался из исследования. В рассматриваемой выборке пациентов выраженность нейролепсии варьировала от 1 до 18 баллов по данной шкале, наибольшие значения в диапазоне от 8 до 18 баллов регистрировались в группе пациентов, получавших типичные нейролептики. Наиболее часто отмечались явления нейролептического паркинсонизма, акатизии, а также их сочетание.

В ходе проведённого исследования нами использовались следующие методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический – клиническое интервью, клинико-этологический – шкала этологических признаков и глоссарий невербального поведения человека, клинико-социологический с использованием опросника качества социального функционирования Шмуклера, экспериментально-психологический – проективная методика Роршаха, автобиографический метод, клинико-статистический – шкала PANSS для оценки выраженности позитивных и негативных симптомов и шкала нейролепсии Симпсона-Ангуса.

Клинико-анамнестический метод заключается в сборе субъективного и объективного анамнезов согласно традиционной схеме клинического психиатрического интервью, уточнение особенностей протекания заболевания, наличие коморбидной патологии, проведённых терапевтических вмешательствах. Данный метод позволяет реконструировать преморбидные особенности коммуникативной деятельности.

Клинико-психопатологический метод представляет собой полуструктурированное клиническое интервью с оценкой психического статуса, раскрывающего преимущественно вербальные коммуникативные нарушения при описании сферы мышления [Менделевич В. Д., 1997].

Клинико-этологический метод позволяет изучить невербальное поведение и включает в себя два инструмента – глоссарий по исследованию невербального поведения человека и шкалу этологических признаков человека. Глоссарий по исследованию невербального поведения человека [Eibl-Eibesfeldt I., 1989; Самохвалов В. П., 1989, 1994; Коробов А. А., 1991] описывает невербальные коммуникации через элементарные единицы невербального поведения (мимика, поза, область рук, туловища, плеч, головы, ног, невербальные компоненты речи), простые комплексы поведения, их динамика (жест, мимические комплексы, глазной контакт, приветствие на расстоянии, индивидуальное расстояние, ориентация при контакте, моторика головы, плеч, туловища, груминг, манипулирование) и сложные комплексы поведения (локомоция, поведение поддержания чистоты тела и одежды, комфортное поведение, сон, пищевое, исследовательское, имитационное, территориальное, агрессивное, сексуальное, родительское, игровое поведение). Шкала этологических признаков человека (Human Ethological Signs Scale – HESS) включает в себя 174 признака с оценкой их выраженности, в данном исследовании использовалось три условных балла: 0 – отсутствие признака, 1 – признак имеется, но выражен умеренно и/или периодически, 2 – признак выражен постоянно и интенсивно [Гильбурд О. А., 2007].