Мария Ковязина - Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах

Примером эхопраксий в данной пробе может являться следующая ошибка: при простукивании испытуемый на один удар поднимает правую руку, а на два удара – два раза поднимает левую руку (в то время как по инструкции он должен на два удара поднять левую руку один раз).

А в конфликтной пробе?

В этой пробе появление эхопраксий наблюдается на втором этапе выполнения задания, когда нужно делать не то движение, которое показывает психолог, а совсем другое. Здесь требуется «преодолеть» влияние наглядного образца и точно следовать речевой инструкции. Это крайне трудно для лобных больных.

Скажите, а позволяют ли эти пробы выявить межполушарную асимметрию в мозговом обеспечении произвольных движений?

Да, конечно. Наиболее грубые нарушения кинестетического, кинетического и регуляторного праксиса отмечаются при поражениях левого полушария мозга (Хомская, 1987).

А нарушения пространственного праксиса?

Это сложный вопрос. Нам представляется, что пока нейропсихологическая наука не располагает убедительными аргументами в пользу приоритетной роли одного из мозговых полушарий в пространственной организации движений. Отчетливые симптомы пространственной апраксии наблюдаются как при левополушарных, так и при правополушарных поражениях. Однако характер симптомов может зависеть от латерализации поражения.

Существуют представления о «вертикальной» организации психических функций, о том, что любой психический процесс реализуется при участии и корковых зон, и подкорковых структур мозга. Какие компоненты праксиса обеспечиваются подкорковыми структурами? Какие симптомы могут наблюдаться в двигательной сфере при дисфункциях этих структур?

Считается, что подкорковые структуры связаны с так называемыми фоновыми компонентами движений, участвуют в их активационном обеспечении (Корсакова, Московичюте, 1985).

При дисфункциях подкорковых структур мозга в моторных пробах могут отмечаться симптомы, специфичные не только для двигательной сферы, но и для психической деятельности в целом. Это замедление темпа деятельности, трудности включения в задание, колебания внимания и уровня достижений, истощаемость. Однако существует и ряд иных проявлений, наблюдающихся в ходе нейропсихологического обследования именно в движениях. К ним относятся: застывание в принятой позе, тремор, насильственные движения, патологические синкинезии (например, использование второй руки при выполнении одноручных проб), гиперкинезы и т. п.

Бернштейн Н. А. О построении движений // Нейропсихология. Тексты / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 142–158.

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика. В 2-х частях. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. – М.: Академия, 2003. С. 98—108.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 153–173, 275–289.

Хомская Е. Д. Нейропсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 116–131.

В этой главе мы рассмотрим методы исследования разных видов акустического неречевого гнозиса: восприятия ритмических структур разной сложности (так называемый гнозис ритмов), бытовых и природных шумов, музыкальных мелодий, звуковысотных отношений, определенных характеристик человеческого голоса (Лурия, 1962; Хомская, 1987).

Методы исследования речевого гнозиса мы подробно осветим далее – в главе, посвященной диагностике речевых функций, а здесь поговорим лишь о неречевых аспектах слухового восприятия речи.

Из обсуждения методов исследования произвольных движений стало понятно, что многие моторные пробы носят комплексный характер. Например, с помощью пробы «кулак – ребро – ладонь» можно получить информацию о состоянии динамического, регуляторного и даже пространственного факторов. А есть ли такие комплексные пробы в методах исследования акустического гнозиса?

Да. Это проба на слухомоторные координации (моторное воспроизведение воспринимаемого на слух ритмического комплекса), которая оценивает одновременно гностические и моторные компоненты деятельности. Мы расскажем о ней подробнее чуть позже.

Какими методами исследуется акустический неречевой гнозис?

Давайте начнем с методов исследования гнозиса ритмов. Обычно это исследование состоит из трех этапов, иногда (при необходимости) к ним присоединяется четвертый. На первом этапе испытуемому предъявляются так называемые простые ритмы; нейропсихолог просит его оценить, сколько ударов включает каждая ритмическая структура. Эти ритмические структуры различаются по объему (они могут включать от двух до пяти ударов) и темпу предъявления (их можно предъявлять быстро или медленно). Порядок предъявления структур разного объема должен быть случайным.

Неужели такое легкое задание может выполняться с ошибками?

Да. Известно, что нарушения восприятия ритмов характерны для больных с поражениями височных отделов коры или подкорковых структур (например, некоторых ядер таламуса) (Хомская, 1987; Корсакова, Московичюте, 1985, 2003). Нарушения восприятия именно простых ритмов, по нашим наблюдениям, характерны для правосторонней латерализации патологического процесса. Такие больные, как правило, ошибаются в оценке предъявляемых в быстром темпе простых ритмических структур, причем ошибаются в сторону переоценки их объема.

Если больной допускает ошибки даже в легких заданиях, нужно ли давать ему следующие, более сложные, задания?

Конечно, нужно, и дальше вы поймете, почему это необходимо.

А надо ли при предъявлении ритмов исключать зрительный контроль со стороны испытуемого?

Желательно. Можно попросить его закрыть глаза или стучать так, чтобы он не видел вашу руку. Однако исключение зрительного контроля не является строго обязательным. По нашим многолетним наблюдениям, такой контроль крайне редко (и в незначительной степени) способствует компенсации нарушений акустического гнозиса.

Расскажите, пожалуйста, о втором и третьем этапах задания.

На втором этапе предъявляются так называемые серийные ритмы, каждый из которых состоит из нескольких одинаковых по объему групп ударов. Например, нейропсихолог может простучать несколько раз по два или по три удара. Темп и последовательность предъявления этих ритмических структур могут варьировать. Испытуемый должен определить, сколько ударов в каждой последовательности одинаковых групп.