Мария Ковязина - Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах

На третьем этапе от испытуемого требуется моторное воспроизведение уже описанных серийных ритмических структур. Кроме них, он должен воспроизводить так называемые акцентированные ритмические структуры (или узоры, как их иногда называют). Мы помним, что такое воспроизведение еще называют слухомоторными координациями. В акцентированных ритмах сочетаются группы ударов различной силы или предъявляемых с различными интервалами. Например, нейропсихолог может несколько раз стучать три удара медленно, два быстро или два удара сильно, три слабо.

На этих этапах ошибки также возникают при поражениях правого полушария?

Нет! Они скорее характерны для левополушарных больных. Таким образом, оказывается, что в реализации гнозиса ритмов участвуют оба полушария мозга, но по-разному.

А какие ошибки возникают на втором и третьем этапах?

Весьма разнообразные. Больные могут ошибаться в оценке объема ритмических групп (в сторону недооценки или переоценки) или воспринимать одинаковые группы ударов как разные по объему. Например, нейропсихолог стучит четыре раза по два удара, а испытуемый говорит, что слышал «два удара, еще два, еще один и три». При воспроизведении акцентированных ритмических узоров может наблюдаться хаотическое чередование ударов, полный распад их мелодической организации (Корсакова, Московичюте, 2003).

Воспроизведение ритмических структур по образцу включает не только гностическую составляющую, но и моторную. Как понять, почему больной не может справиться с заданием: вследствие моторных или гностических затруднений?

Вы сможете ответить на этот вопрос, только сопоставив выполнение больным разных этапов задания. Так, если больной оценивает ритмические узоры правильно, а воспроизводит их с ошибками, – это моторные трудности. Кстати, для дифференциации гностических и моторных затруднений в спорных случаях проводится четвертый этап задания, о котором мы упоминали выше. Это выполнение ритмических структур по речевой инструкции, например: «Постучите три раза»; «Постучите четыре раза по два»; «Постучите несколько раз такой ритмический узор: два раза медленно, три раза быстро». Если больной ошибается при воспроизведении ритмических узоров по образцу, но верно выполняет их по речевой инструкции, – это свидетельствует о дефиците гностической составляющей деятельности. Если ошибки возникают в обоих случаях, – это четко указывает на наличие дефицита моторной составляющей, который может быть подтвержден при анализе результатов проб праксиса.

А бывает так, что больной правильно воспроизводит ритмические узоры по акустическому образцу, но ошибается при их выполнении по инструкции?

Иногда такие ошибки встречаются. На наш взгляд, они могут свидетельствовать о колебаниях внимания или об истощаемости «в пределах функции», если воспроизведение ритмов по речевой инструкции происходило в конце выполнения задания.

И последний вопрос по этой методике. Нужно ли строго придерживаться описанной последовательности этапов ее выполнения?

Нам эта последовательность представляется оптимальной, но отклонения от описанного алгоритма в принципе возможны. Нужно только помнить, что три основных этапа должны обязательно присутствовать.

А восприятие бытовых и природных шумов тоже нарушается при поражениях и правого, и левого полушарий? Есть ли объективные методы его исследования, или можно ограничиться анализом жалоб больного?

Сначала ответим на первый вопрос. В отличие от гнозиса ритмов восприятие бытовых и природных шумов (и вообще всех неречевых звуков) обеспечивается преимущественно височными отделами правого полушария. Что касается второго вопроса, то при изучении этого вида восприятия одинаково важно учитывать и жалобы больного, и данные объективного исследования. Его можно провести с помощью следующего методического приема: больного просят узнавать записанные на диктофон различные природные и бытовые шумы. При дисфункции височных областей правого полушария существенно возрастает частота неузнаваний или так называемых ложных узнаваний (больной либо не узнает предъявляемые на слух звуковые стимулы, либо ошибается в определении предметной или ситуативной отнесенности звуков) (Хомская, 1987).

Кажется, подобный прием использовался и в патопсихологической диагностике?

Вы правы, такой прием был использован С. Я. Рубинштейн, изучавшей нарушения слухового восприятия при различных психических заболеваниях (Рубинштейн, 1976). Однако в ее патопсихологическом эксперименте ставились иные задачи, связанные прежде всего с анализом протекания процесса восприятия, его мотивационного обеспечения и т. п. Поэтому узнавание происходило в особых условиях: слуховые стимулы предъявлялись очень тихо, чтобы вынудить больного напряженно прислушиваться, могли различаться по длительности. При проведении нейропсихологического обследования больных с локальными поражениями мозга вполне достаточно предъявлять звуки обычной громкости.

Можно ли при исследовании восприятия бытовых и природных шумов вырабатывать условные реакции?

Да, но при этом вы не сумеете оценить гностический компонент звука, то есть то предметное и смысловое содержание, которое стоит за ним. Даже если ваш испытуемый сможет запомнить ряд звуков и выполнить при предъявлении каждого из них определенную моторную реакцию, это не гарантирует правильного понимания им предметных, смысловых и других характеристик звуковых стимулов.

А изучение узнавания мелодий строится по тому же принципу?

Да, принцип общий, но в конкретных методических приемах, используемых для анализа восприятия музыкальных мелодий, есть некоторые отличия. Вот методический прием, который используется для изучения узнавания и природных, бытовых звуков, и мелодий. Испытуемый прослушивает одну запись, а затем ему предлагается прослушать две записи (среди которых одну он слышит повторно, а другую – впервые). Он должен узнать ту запись, которую слышал накануне. А вот пример методики, направленной на исследование исключительно музыкального гнозиса: психолог самостоятельно напевает без слов какую-нибудь известную мелодию и просит испытуемого назвать то музыкальное произведение, фрагмент которого он сейчас слышал. Мелодия должна звучать на протяжении 10–15 секунд.

Получается, что в нарушениях музыкального гнозиса достаточно значима роль мнестического дефицита?

Да, это так. В данном случае симптомы нарушений восприятия и памяти могут существовать в едином синдроме. В нейропсихологических работах описаны больные (в прошлом музыканты) с поражениями правой височной области, у которых наблюдалось не только нарушение музыкального гнозиса (амузия), но и распад упроченных в прошлом опыте навыков чтения нот, нарушения понимания других музыкальных знаков, – словом, утрата разнообразных музыкальных знаний (Хомская, 1987). Поэтому, если перед вами окажется больной, получивший в прошлом музыкальное образование, у которого вы предполагаете наличие амузии, не поленитесь задать ему несколько вопросов, касающихся упомянутых аспектов его прошлых знаний.