Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Второй пилот и бортинженер не могли понять, почему командир не направляется прямо в аэропорт. Главной опасностью была теперь нехватка топлива. Шасси уже не играли особой роли. Но командир представлял собой власть. Он был непререкаемым авторитетом. За ним были опыт и старшинство. Другие члены экипажа обращались к нему «сэр».

В 18:06 уровень топлива понизился настолько, что в четвертом двигателе произошел срыв пламени. «Я думаю, мы потеряли номер четыре…» Полминуты спустя второй пилот повторяет предупреждение: «Мы теряем двигатель, дружище».

Но и теперь командир не замечал того, что надвигается катастрофа. Он явно не понимал, сколько времени прошло. «Почему?» – спросил он, видимо не доверяя сообщению об остановке двигателя. Последовал выразительный ответ: «Топливо».

United Airlines 173 вполне мог совершить посадку. Как было установлено позднее, шасси и выдвинулись, и зафиксировались. И даже если бы это было не так, опытный пилот мог посадить самолет, не рискуя ничьей жизнью. Ночь была ясная, и, когда была отменена запланированная посадка, до аэропорта было рукой подать.

Но теперь, к ужасу экипажа, самолет летел в 13 км от взлетно-посадочной полосы над огромным городом, а топливо подходило к концу.

Было слишком поздно. Надежда исчезла, когда стали останавливаться двигатели. Самолет терял высоту со скоростью один километр в минуту, и добраться до аэропорта было нереально.

Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?

Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:

18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]

18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.

18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.

18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]

18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.

18:13:58 Башня. United один…

18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]

(конец записи)

Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.

Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.

Как бортинженер Менденхолл предупреждал командира, но не получил ответа, так и медсестра Джейн пыталась достучаться до доктора Андертона. Оба всячески намекали на положение дел и мучились, размышляя, как бы выразить опасения более внятно, но испугались и не стали досаждать начальству. Давление вышестоящего авторитета уничтожило эффективную командную работу.

Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.

В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».

На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали пилоты непосредственно перед катастрофой. Вместо того чтобы скрыть неудачу или пытаться ее забыть, авиация собирает о неудаче подробную информацию .

После катастрофы следователи, которые не зависят от авиакомпаний, профсоюзов пилотов и регуляторов авиаперевозок, получают карт-бланш на изучение обломков, допросы и поиск улик. Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет.

После расследования публикуется отчет, доступный каждому. Авиакомпании несут юридическую ответственность за выполнение его рекомендаций. Доступ к данным есть у всех пилотов в мире. Учиться на ошибках может каждый пилот, а не отдельный экипаж, отдельная авиафирма или отдельная страна. Скорость обучения чрезвычайно высока. Как говорила Элеонора Рузвельт: «Учись на чужих ошибках. Ты не проживешь столько, чтобы совершить их все самому».

Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами [6] Для авиакомпаний жизненно важно осознавать и мелкие ошибки. «К большинству крупных неудач приводит много причин, – пишет Эми Эдмондсон, профессор Гарвардской школы бизнеса, – и часть из них является следствием системы организации… Мелкие неудачи – сигналы раннего предупреждения, играющие ключевую роль в предотвращении будущих катастроф». .

Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.

Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».