Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Через несколько минут все экипажи, которым предстояло приземлиться в Лексингтоне, получили электронное письмо с предупреждением: при приближении к аэропорту ваше внимание может отвлечь стена. Через пару дней стену с прожекторами убрали (это случилось бы куда быстрее, если бы участок находился в юрисдикции аэропорта). Катастрофу предотвратили прежде, чем она произошла.

Сегодня многие ведущие авиалинии идут еще дальше, внедряя отслеживание в реальном времени десятков тысяч параметров, таких как отклонение от высоты и чрезмерный крен, и постоянно сравнивая эти параметры с идеальными, чтобы распознать данные, свидетельствующие об опасности. Согласно отчету Королевского авиационного общества, «значительное улучшение безопасности полетов – наиважнейшая из задач» [32]. В настоящее время необходимо увеличить объем данных, поступающих в реальном времени, до такой степени, чтобы «черные ящики» стали лишними. Вся информация должна поступать в центральную базу данных немедленно.

Авиация, таким образом, относится к неудачам серьезно. Эксперты тщательно собирают любые данные, которые могут показать, что какая-либо процедура несовершенна, что дизайн кабины экипажа неадекватен, что пилоты не получают необходимых навыков. Эти данные используются, чтобы сделать авиацию еще более безопасной. Отдельные люди не боятся признавать свои ошибки, потому что осознают их ценность.

Как система работала в случае с рейсом United Airlines 173? Через считаные минуты после столкновения самолета с землей Национальный комитет по безопасности на транспорте собрал команду следователей, в которую вошли психолог Алан Дил и опытный следователь Деннис Гросси. На следующее утро команда прибыла в пригород Портленда, чтобы собрать улики и свидетельства.

Надо отдать должное выдающемуся профессионализму Макбрума: он контролировал полет до последнего. Во время падения самолета командир высмотрел промежуток между домами, выглядевший как открытое пространство, возможно поле, и решил совершить посадку там. Когда самолет приблизился к промежутку, стало ясно, что это пригородный лесной массив. Командир попытался сманеврировать и проскочить между деревьями, самолет врезался в одно из них, протаранил дом, перелетел через дорогу и замер на крыше другого дома.

Первый дом был заброшенным. Обломки левого крыла самолета нашли потом в другой части пригорода. Левую нижнюю часть фюзеляжа между четвертым и шестым рядами пассажирских сидений ниже уровня окон оторвало полностью. Каким-то чудом самолет не убил никого на земле; погибли восемь пассажиров и два члена экипажа. Одним был бортинженер Менденхолл, тщетно пытавшийся предупредить командира экипажа об уменьшающемся запасе топлива. Командир Макбрум выжил, отделавшись переломами ноги, плеча и ребер.

Собирая улики катастрофы United Airlines 173, следователи смогли определить ее модель. Они не только исследовали обломки, найденные в Портленде, но и сравнили произошедшее с другими авариями. Годом ранее еще один DC-8 разбился почти при тех же обстоятельствах. Самолет, летевший из Чикаго в Сан-Франциско, ночью перешел на полет в зоне ожидания из-за проблем с шасси, до последнего пытался эту проблему решить и упал в горах. Погибли все, кто находился на борту [33].

За несколько лет до того похожая судьба постигла рейс Eastern Airlines 401, когда тот шел на посадку в международном аэропорту Майами. В кабине пилотов не загорелась одна из лампочек, и экипаж решил, что выпущенные шасси не зафиксировались в нижнем положении. Пока пилоты пытались понять, что делать (впоследствии оказалось, что лампочка попросту перегорела), самолет терял высоту; экипаж не обращал на это внимания, несмотря на сигналы систем безопасности. Самолет упал в национальном парке Эверглейдс, жертвами стал 101 человек [34].

Во всех этих случаях, указали следователи, экипажи теряли чувство времени. Оказалось, что внимание – ограниченный ресурс: сосредоточившись на чем-то одном, ты перестаешь следить за всем остальным.

Данный эффект подтверждается экспериментом, в ходе которого студентам даются различные задания. Одно из них простое: прочесть текст вслух. Другое – посложнее: подобрать определения трудным понятиям. Когда студенты выполняют эти задания, их спрашивают, сколько, по их ощущению, прошло времени. Те, кто выполнял простое задание, более точны в оценках, студенты, имевшие дело с более сложным заданием, полагают, что времени прошло куда меньше, чем на самом деле, причем разница может доходить до 40 %. Недаром говорят «время пролетело».

Вспомним теперь о Макбруме. Его задача была много сложнее, чем подобрать определения трудным понятиям. Командир должен был разбираться с проблемой шасси, выслушивать коллег и продумывать посадку в аварийных условиях. Вспомним и о врачах, занимавшихся Илэйн Бромили. Стараясь ввести трубку в трахею, они лихорадочно пытались спасти жизнь пациентки. Врачи потеряли счет времени не потому, что сосредоточились недостаточно, но, наоборот, потому, что сосредоточились слишком сильно [7] Во множестве ситуаций сосредоточиться на конкретном задании – эффективный способ справиться с работой. Проблема возникает, когда это наносит ущерб целостности восприятия. В этом случае излишнее сосредоточение вредит работе и, если говорить об авиации, безопасности. . В Портленде, штат Орегон, психолог Дил осознал, что вторая основная проблема связана с коммуникацией. Бортинженер Менденхолл знал о проблемах с топливом. Он несколько раз намекал на это командиру, а когда ситуация сделалась критической, прямо указал на то, что горючее заканчивается. Прослушивая заново записи переговоров экипажа, Дил заметил, что интонации бортинженера менялись. По мере приближения опасности Менденхолл все больше хотел предупредить Макбрума, но так и не смог вступить в прямую конфронтацию с начальником.

Сегодня этот аспект психологии хорошо изучен. Социальная иерархия подавляет настойчивость. С теми, кто облечен властью, мы говорим на «вежливом языке». Начальнику не скажешь: «Мы обязаны провести собрание в понедельник утром». Ему можно сказать: «Если вы не заняты, было бы неплохо, если бы в понедельник вы смогли уделить нам полчаса» [35]. Во многих ситуациях такое почтительное отношение имеет смысл, но когда в летящем над крупным городом 90-тонном самолете кончается топливо, оно может погубить немало жизней.

Те же иерархические отношения наблюдаются и в операционных. Медсестра Джейн знала, как решить проблему. Она принесла набор для трахеостомии. Следовало ли ей говорить громче? Достаточно ли она постаралась? Это самый неверный способ оценивать ошибку, допущенную в критических ситуациях. Напомним, что бортинженер Менденхолл заплатил за свое молчание жизнью. Проблема была не в отсутствии старательности или мотивации, а в том, что система не учитывала ограничения человеческой психологии.