Борис Казаковцев - Психические расстройства при эпилепсии

Для уточнения роли возрастного фактора в развитии заболевания и его значения для прогноза нами обследовались больные разных возрастных групп. Особое внимание при этом обращалось на лиц так называемого трудоспособного возраста (до 55 лет у женщин, до 60 лет у мужчин), общее число которых составило 434. Именно в этом возрасте наиболее часто приходилось решать вопросы о трудоспособности больных и их рациональном трудовом устройстве.

В период обследования не работали 109 пациентов, были заняты трудом в лечебно-производственных мастерских – 33, работали в условиях специального цеха – 29, в условиях обычного производства – 279.

Распределение в населении установленных на первом этапе исследования детерминант прогноза было изучено на втором этапе исследования.

В соответствующей когорте из 511 больных, составлявших всю совокупность больных эпилепсией, наблюдавшихся участковыми психиатрами одного психоневрологического диспансера, психотические расстройства в период обследования или ретроспективно отмечались у 329. На период обследования у 53 из них была установлена инвалидность 1, у 121 – 2, у 63 – 3 группы, 88 больных были трудоспособны и 4 являлись пенсионерами по возрасту.

Следует отметить, что в разных странах были проведены эпидемиологические исследования на больших невыборочных популяциях больных эпилепсией. Хотя не все из них имеют прямое отношение к теме нашего исследования, все же представляет интерес проследить использованные в них методы анализа закономерностей развития эпилептической болезни в целом.

Анализ случаев эпилепсии у 1011 детей, поступивших в 1995 году в амбулаторию детской неврологии в Кейптауне, показал наличие у 35 % из них психических расстройств «значительной степени» (P. M. Leary и соавт., 1997). Среди 945 детей с эпилепсией, отобранных из общей популяции детей в Таллинне, 18,1 % обнаружили задержку психического развития (V. Sander и соавт., 1997). По данным ретроспективного исследования, проведенного в Германии и основанного на «хорошо документированных историях болезни» 469 амбулаторных пациентов-детей и подростков, свободных от припадков на протяжении 3 лет, «когнитивный дефицит» отмечен в 50 % случаев заболевания (Н. Mayer и соавт., 1997). В популяции из 2152 взрослых амбулаторных пациентов с эпилепсией в Италии резистентность к терапии положительно коррелировала с задержкой психического развития (A. Quattrini и соавт., 1997). Из 7865 взрослых пациентов, поступивших в одном из городов в Англии на стационарное лечение по острым показаниям с диагнозом эпилепсия за период с февраля 1991 г. по май 1994 г., 10,7 % составляли госпитализированные в психиатрический стационар (С. J. Currie и соавт., 1997).

По данным проведенного в Японии исследования (M. Masato и соавт., 2000), среди 128 пациентов с эпилептическими психозами преобладали шизофреноподобные расстройства параноидного типа, бредовые расстройства и острые транзиторные психотическее расстройства. Галлюцинозы и кататонические расстройства отмечались относительно редко. Единственный эпизод, возвратные эпизоды или хроническое течение наблюдались почти с одинаковой частотой.

Приведенные факты убеждают нас в крупномасштабности проблемы психических расстройств при эпилепсии. Что же касается выявления по данным популяционных исследований собственно критериев прогноза при эпилептической болезни, то отмечаемая в литературе сложность осуществления этой работы прежде всего обусловлена, на наш взгляд, противоречивостью и нечеткостью в прогностическом отношении выделенных в International League Aqainst Epilepsy Classifi cation 1989 года вариантов развития эпилептических синдромов, характеризующих скорее формы течения болезни, нежели типы ее прогредиентности.

Парциальные припадки как условный критерий благоприятного течения болезни во взрослой популяции больных эпилепсией, по данным В. Conde и соавт. (1997), составляют 58,9 %, а по данным V. Sander и соавт. (1997) – 55,1 % от общей совокупности типов припадков. В детской популяции больных эпилепсией установлено 50 % синдромов «с определенной локализацией» (М. Endziniene и соавт., 1997). Отмечается, однако, что и при так называемой благоприятной парциальной эпилепсии детского возраста «когнитивный дефицит» имеет место в 30 % случаев (Н. Mayer и соавт., 1997).

Парциальные припадки с вторичной генерализацией, которые, вероятно, следует в основном относить к критериям среднего темпа прогредиентности эпилептического процесса, т. е. по принятой нами терминологии – типу течения эпилепсии с отставленной экзацербацией, – отмечены A. Quattrini и соавт. (1997) в 64,6 % случаев из амбулаторной популяции взрослых больных эпилепсией.

Факторы, которые могут подразумеваться в качестве причины «неподатливости» болезни, встретившейся в 37 % случаев в популяции из 2861 пациента, обследованной в специализированной клинике эпилепсии, J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) считают неясными. Первично генерализованные припадки в общей популяции амбулаторных больных эпилепсией по одним данным составляют 34,1 % (Е. Centurion и соавт., 1997), по другим – более 50 % (М. Donaldo и соавт., 1997).

С одной стороны, отмечено, что число случаев резистентной эпилепсии, составлявшее в 60–70 годы более 40 %, в 1990-е годы как будто снизилось до 25–30 % (L. Mouzitchouk и соавт., 1997). Однако в то же время во взрослой популяции больных с резистентной эпилепсией, по сообщению М. С. Picot и соавт. (1997), больные с частотой припадков более одного в день составляют 15 %, более одного в месяц – 36 %, а 18 % имеют status epilepticus. Кроме того, по данным V. Sander и соавт. (1997), генерализованные припадки имеют место у 34,9 % больных эпилепсией детей, но при этом резистентность к противоэпилептической терапии отмечается у них в значительно меньшем числе случаев (5,3 %), чем у взрослых.

Разнообразие подходов к оценке прогноза при эпилепсии в ходе эпидемиологических исследований можно видеть также из следующих сопоставлений.

В Индии, где распространенность эпилепсии в населении высока, в ходе проведенного в 1993–1995 годах эпидемиологического исследования было выявлено значительное в общей популяции больных эпилепсией содержание случаев первично генерализованной тонико-клонической эпилепсии-55,5 % (P. Satischandra и соавт., 1997). В условиях же прохождения пациентов с 1990 года в течение ряда лет через университетскую клинику во Франции (проспективное исследование) этот процент оказался значительно более низким – 21 (F. Semah и соавт., 1997). Наконец, ретроспективное когортное исследование, проведенное в 1995 году и включавшее всех детей с эпилепсией, родившихся и живших с 1985 по 1994 год в западной части Словакии (n=78), выявило наличие генерализованных припадков у 44,9 % из них, что может свидетельствовать в целом о значительной прогредиентности заболевания у детей в возрасте до 10 лет.