Т. Мелешко-Брушлинская - Патопсихология шизофрении

С позиций же субъектного подхода «подлинное существование субъекта как сознательного человеческого существа обязательно предполагает выход за собственные пределы, умение отнестись к себе со стороны той реальности, которую он познает. Иначе говоря, умение взглянуть на себя глазами других людей, с которыми субъект вступает во внешние и внутренние диалоги» (Знаков, 2005, с. 121). Активная роль субъекта состоит в преобразовании бытия.

Несмотря на очевидное различие в этих двух подходах к проблеме человеческого бытия и несмотря на то, что мы склонны разделять субъектный подход, нельзя не признать, что в концепции Лэнга содержится ряд продуктивных идей, важных для понимания специфики шизофренической патологии. Это, в первую очередь, признание ее природной обусловленности и предиспозиционный, предшествующий заболеванию, характер ее формирования. Прослеживание онтогенеза, развития патологического процесса на клиническом уровне также представляет несомненный интерес. В концепции Лэнга показаны роль «ложного Я» в этом процессе и истоки его формирования. Патологический процесс, с его точки зрения, не характеризуется некой беспорядочностью, непознаваемой «дискордантностью», а развивается по определенным законам. И эти положения мы будем стремиться обосновать экспериментально. Мы вполне разделяем критическое отношение Лэнга к бихевиористскому подходу в психотерапии с его методиками научения, манипуляции и контроля, игнорирующими внутренний мир пациентов.

Проблемы аутизма как фундаментальной характеристики шизофренической патологии продолжают активно обсуждаться в настоящее время. Столетний юбилей публикации «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» стал дополнительным стимулом для рассмотрения «взламывающих» идей Е. Блейлера, оценки роли его научного наследия. До настоящего времени его идеи определяют ряд направлений в изучении шизофрении. Одной из наиболее плодотворных является рассмотрение аутизма как фундаментальной характеристики шизофренической патологии. В статье «Е. Блейлер и шизофрения: 100 лет спустя» исследователи определили значение идей этого ученого для понимания шизофренической патологии и планирования дальнейших исследований в данной области (Peralta, Cuesta, 2011). По их мнению, описание шизофрении в трудах Е. Блейлера остается лучшим, наиболее приемлемым и исчерпывающим: он показал все богатство и разнообразие шизофренической психопатологии, привел образцы тщательных клинических наблюдений, диагностики пациентов.

Большое влияние на исследование психопатологии невротической и шизоидной природы оказали идеи психоанализа. Почти все современные психотерапевтические системы вышли из классического психоанализа, который рассматривал в качестве главных движущих сил развития психопатологии влечения и конфликты. Связанный с ними невротический конфликт возникает в результате напряжения, которое не находит разрядки из-за наличия внутренних запретов, навязанных окружающей действительностью. Я интерпретируется как носитель интересов личности и влечений либидозного, агрессивного и нарциссического характеров. Система интериоризированных требований и запретов формирует Сверх-Я, провоцирующее муки совести, вину и стыд. В целях сохранения целостного Я возникают разного рода защитные механизмы. Как это продемонстрировала А. Фрейд, защиты могут иметь специфический характер в зависимости от индивидуальных особенностей личности (Фрейд, 2004). В основе психоаналитической концепции – конфликт между Я и внешним окружением.

Начиная с середины XX столетия и даже раньше обозначились пересмотр и частичное переосмысление постулатов ортодоксального психоанализа, хотя в последующих концепциях и особенно в психотерапевтических практиках многие принципы и техники психоанализа были сохранены. Остановимся лишь на тех из них, которые имеют отношение к изучаемой проблеме.

Одним из первых оппонентов З. Фрейда стал А. Адлер, в прошлом его сотрудник и единомышленник, который в 1910 г. занял пост президента Венского психоаналитического общества. Вскоре расхождения во взглядах с Фрейдом и Юнгом привели его к отставке с этого поста. В своей книге 1931 г. «Понять природу человека» Адлер делает упор на социальном аспекте этой природы (Адлер, 1997). Признавая врожденность социального чувства – любовь, направленную на других (а не на себя, по Фрейду), – он отмечает, что эти бессознательные устремления могут иметь различные интенсивность и способ выражения. Отсутствие или дефицит социального чувства порождает чувство неполноценности, невозможность поставить себя на место другого, что приводит к отказу от общения. Гипертрофированное стремление преодолеть неполноценность может приобрести антисоциальный характер: патологическое стремление к господству и власти либо пессимизм и враждебность. Взрослый пациент с тревожным складом личности, постоянно пребывающий в сомнениях и подозрениях, направленный на самоизоляцию от общества, обнаруживает аналогичные склонности на третьем или четвертом году жизни. У ребенка, который еще не научился скрывать свои чувства, эти черты характера легче обнаружить и истолковать. На основании своих наблюдений Адлер пришел к выводу, что особенности и склонности, которые проявляются у взрослого, являются непосредственной проекцией пережитого им в детстве. Стиль поведения остается неизменным на протяжении всей жизни, а приобретенный в течении жизни опыт человек извращает и искажает в соответствии с этим стилем. Самое сложное для человека – познать и изменить себя. Все попытки «перевоспитания» затрагивают только внешнюю сторону поведения, так как мотивация остается прежней. Успех зависит от способности невротика к «сверхкомпенсации» своих слабостей, при этом не последнюю роль в этом играют честолюбие и стремление к власти, в той или иной степени присущие любому человеческому существу, что может привести к социально значимым достижениям.

Возражая Адлеру, Э. Кречмер отмечает: «Сверхкомпенсация возникает лишь там, где уже в первичных задатках человека наряду с витальной слабостью содержатся и стенические компоненты, факторы позитивной энергетики» (Кречмер, 1999, с. 198). Последнее высказывание направлено против недооценки Адлером наследственной природы психики.

Нельзя не отметить в связи с этим, что в дискуссиях, продолжающихся до сих пор о том, какими факторами, биологическими или социальными, обусловлено развитие человеческой психики, нам представляется неверной сама постановка вопроса. Речь может идти лишь об участии и биологического, и социального в общей детерминации психического.

К. Хорни произвела критический анализ фрейдовской концепции, отказавшись от теории либидо и поставив на первое место значение социальных факторов в личностном развитии (Хорни, 1997). Г. С. Салливен подчеркнул значимость социального окружения в теории межличностных отношений (Салливен, 1953). Его главным достижением было проникновение в мир фантазий и процессов общения больных шизофренией. Центральной в теории Салливена является мысль о социальном происхождении Я. Он писал, что Я развивается из чувств, пережитых во взаимодействии с другими, зависит от того, какую ценность ребенок представляет для других. Важными сторонами Я являются Я-хорошее, связанное с приятными чувствами, Я-плохое, связанное с угрозами и потерей безопасности, и не-Я, отрицание Я, связанное с непереносимой тревогой. Особенно уязвимым является подростковый и ювенильный период развития, когда репутация в глазах других становится источником самоуважения или тревоги.