Коллектив авторов - Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

Американский психиатр Дж. Уайкфилд, анализируя ситуацию с данной категорией, считает, что в принципе добавление хорошо обоснованной категории для устойчивого интенсивного горевания оправданно. Однако, хотя первоначальные предложения каждой исследовательской группы проходили эмпирическую проверку, итоговые критерии DSM-V не имеют собственной истории исследований. Уайкфилд полагает, что здесь необходима повышенная осторожность, так как данная диагностическая категория имеет высокий потенциал для злоупотребления, особенно, если горевание станет целью для разработки новых лекарств. Учитывая всю сложность проблемы, «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой», было пробно принято для включения в DSM-V, но лишь для дальнейшего изучения (Уайкфилд, 2013). Медицинская модель позволяет наметить ориентиры, но не дает точных ответов.

Опираясь на литературу по гореванию, можно отметить, что, несмотря на существующие описания неблагоприятных форм развития процесса (которые могут быть как на этапе острого горя, так и позднее), в конкретных случаях может быть весьма затруднительно однозначно отнести его к осложненным или неосложненным формам (как, например, в случае отца – одного из героев фильма «Обыкновенные люди»), особенно в первый год после утраты. В ряде случаев представляется более обоснованным говорить о вероятностном прогнозе индивидуальной траектории горевания – приведет ли она к адаптации или к усугублению трудностей. По-видимому, понять тяжесть состояния горюющего и обозначить прогноз помогают следующие шаги: оценка времени, прошедшего с момента утраты; оценка интенсивности и количества факторов риска; оценка интенсивности переживаний в соотношении со временем, прошедшим с момента утраты, и тяжестью обстоятельств; оценка динамики переживаний (есть ли и, если есть, то в чем проявляются изменения состояния горюющего?). При определении горевания как неосложненного или осложненного важно также учитывать возраст, в котором человека постигла утрата, понимать, что работа горя может завершиться у детей не так, как это происходит у взрослых. Горевание по детским потерям может оживать в жизни взрослого во время важных жизненных событий. Один из наиболее очевидных примеров – достижение ребенком того возраста, когда умер его родитель. Когда такое горевание реактивируется, это необязательно связано с нарушениями процесса горевания или процесса развития личности, но может быть просто частью естественного процесса взросления, когда на каждом этапе человек снова обращается к важным для себя вопросам, например, к пониманию смысла потери («Что умерший мог бы дать мне сейчас, когда я стал старше, о чем мы могли бы говорить с ним?»).

Определение того, протекает ли горевание естественным образом в направлении постепенного разрешения или же рискует стать осложненным, важно для понимания стратегии и тактики работы с клиентом.

Так, Ворден полагает, что в случае неосложненного горевания достаточно такой формы работы, как консультирование горя, назначение которого состоит в фасилитации решения четырех задач горевания. Консультант может помочь, во-первых, в осознании и принятии реальности потери; во-вторых, в том, чтобы горюющий мог справляться с выражаемыми и скрытыми аффектами, мог их идентифицировать и лучше понимать; в-третьих, преодолевать различные препятствия на пути адаптации к жизни после потери; в-четвертых, содействовать нахождению способов помнить умершего и в то же время продолжать жить дальше удовлетворяющим образом. Описывая задачи консультирования горя более подробно, Ворден выделяет следующие пути их решения. Осознанию потери способствует предоставление горюющему возможности рассказать о том, как произошла потеря (внимательное выслушивание); поддержание и инициирование рассказа горюющего вопросами об обстоятельствах смерти, о том, как он узнал о смерти, о похоронах и т. д; поддержание и инициирование рассказа горюющего о визитах на кладбище; поддержание воспоминаний горюющего об умершем. В целом для решения первой задачи важно способствовать вербализации опыта горюющего, связанного с обстоятельствами смерти.

Помочь пройти через болезненные чувства, связанные с утратой, позволяет создание между консультантом и клиентом доверительных и стабильных отношений для осознания и выражения чувств горюющим. Особое внимание обращено на работу с переживаниями, которые могут расцениваться как социально неприемлемые для горюющего (облегчение, гнев в адрес умершего).

Адаптации к ситуации после потери способствует развитие навыков принятия решения через обсуждение возникающих текущих жизненных задач и вероятных путей их реализации. Вместе с тем целесообразно информировать горюющего о важности временно воздерживаться от существенных изменений в жизни и принятия «судьбоносных» решений в период горевания. Консультант также содействует поиску смысла потери, актуализирует установку на процесс осмысления значения произошедшего, поддерживает размышления горюющего на эту тему. В консультировании неосложенного горевания существенным также является нормализация длительности процесса и симптомов горевания. Иными словами, полезно информировать горюющего о том, что горевание представляет собой длительный процесс, и объяснять, что те изменения в поведении, которые происходят с ним и пугают его, – нормальные проявления процесса горевания, через который каждый проходит со своими особенностями, и у других членов семьи горюющего он может протекать по-другому. Существенным направлением работы также выступает исследование в беседе с горюющим стилей совладающего поведения, которые могут препятствовать гореванию (например, алкоголизация, скоропалительные новые отношения как проявление избегания) и тех, которые могут повышать эффективность приспособления к ситуации потери. Помощь в том, чтобы изменить эмоциональное место умершего в жизни горюющего, может выражаться в обсуждении ритуалов, традиций поддержания «памяти» усопшего и в нормализации установления новых отношений с другими людьми. Таким образом, консультирование в случае неосложненного горевания нацелено на предотвращение воздействия факторов риска и тем самым на профилактику развития осложненных форм проживания траура, приводящих к стойкой дезадаптации.

Осложненное горевание, по мнению Вордена, помимо вышеприведенных задач, требует более глубокой работы с «историей» клиента, с тем, как проживались предшествующие утраты и тем, как протекали сепарационные процессы; именно эти факторы в истории жизни клиента нередко составляют «запруды» на пути течения «нормальной» реакции горя и приводят к осложнениям. Поскольку при оказании помощи в этом случае затрагиваются не только актуальные трудности, но и история пациента, здесь уместнее говорить не о консультировании горя, а о терапии горя. Как правило, помощь в случае осложненного горевания в первую очередь должна быть нацелена на разрешение сепарационных конфликтов, которые осложняют нормальное течение горевания, и лишь затем следует переходить к помощи в завершении четырех задач горевания. При этом основной путь разрешения – проживание клиентом тех мыслей и чувств в отношении значимого лица, которых он избегает. Ворден подчеркивает необходимость четкого сеттинга, доверительного контакта с терапевтом, создающим обстановку социальной поддержки, в которой разрешено горевать. Признаками того, что работа с горем протекает эффективно, могут быть изменения в динамике переживания горя (например, появление и выражение новых чувств), преобразования поведения, связанные с решением третьей задачи, т. е. расширение репертуара навыков, способствующих адаптации к новым условиям, и, конечно, снятие физических симптомов (восстановление сна, повышение аппетита, устранение болей и т. п.).