Коллектив авторов - Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Во многих случаях развития В12-дефицитной анемии не удается установить ее наследственный характер. У многих больных так называемой пернициозной анемией в сыворотке крови обнаруживают антитела или против цитоплазмы париетальных клеток желудка, или против внутреннего фактора. Нарушение секреции внутреннего фактора может быть следствием воздействия на слизистую желудка различных токсических факторов экзогенной природы, а также субтотальной или тотальной резекции желудка.

Нередко нарушения всасывания витамина В12 обусловлены заболеваниями кишечника врожденного и приобретенного характера. Недостаточность всасывания витамина В12 в кишечнике отмечается после резекции терминального отдела подвздошной кишки, при тяжелом хроническом энтерите у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, целиакии, тропической спру. Нарушение всасывания витамина B12 может быть связано с наличием слепой петли, анастомозов и свищей, появляющихся после оперативных вмешательств, что приводит к изменению бактериальной кишечной флоры и, по-видимому, усилению конкурентного потребления витамина бактериями или интенсивному расщеплению в кишечнике комплекса витамин B12 – внутренний фактор.

Конкурентный расход витамина B12 отмечен при инвазии широким лентецом. Нарушение всасывания витаминов, развитие мегалобластной анемии могут иметь место при кишечной склеродермии, а также при снижении секреции трипсина. В литературе описан синдром Имерслунда – Гресбека – редкой наследственной формы мегалобластной анемии. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно, болеют дети обоего пола, чаще заболевание появляется в возрасте до двух лет. Нарушение кишечного всасывания витамина B12 при указанной патологии сочетается с нормальной гистологией желудка и его секреторной активностью, уровень соляной кислоты и внутреннего фактора у данных больных остается в пределах нормы.

Полагают, что нарушение кишечного всасывания витамина B12 при синдроме Имерслунда – Гресбека обусловлено или наследственным изменением структуры рецептора, или недостаточностью транспортных систем энтероцитов, обеспечивающих процесс активного всасывания витамина В12.

Одной из причин развития мегалобластных В12-дефицитных анемий может быть наследственная недостаточность транскобаламина-II и соответственно нарушение гематогенного распространения витамина из кишечника в различные органы и ткани, в частности в костный мозг. Следует отметить, что из трех известных транскобаламинов лишь транскобаламин-II обеспечивает транспорт витамина в костный мозг и тем самым оказывает регулирующее влияние на кроветворение. Развитие мегалобластной анемии при указанной патологии сочетается с нейтропенией, тромбоцитопенией, склонностью к инфекциям, гипотрофией, поносом, рвотой, глосситом, поражением нервной системы. При этом содержание внутреннего фактора в желудочном соке и всасывание витамина В12 в кишечнике остаются в пределах нормы.

Таким образом, вышеизложенное позволяет выделить следующие основные этиологические и патогенетические факторы развития В 12-дефицитных анемий:

1) алиментарный фактор (при резком ограничении диеты, включающей длительное использование лишь продуктов растительного происхождения; у детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдают В12-дефицитной анемией);

2) гастрогенный фактор (наследственная и приобретенная недостаточность внутреннего фактора гастромукопротеина, обусловленная нарушением секреторной активности париетальных клеток желудка);

3) энтерогенный фактор (недостаточность процессов всасывания в дистальном отделе подвздошной кишки врожденного и приобретенного характера);

4) фактор недостаточности гематогенного транспорта врожденного и приобретенного характера.

Клинические проявления

Характерной особенностью В12-дефицитной анемии является возникновение мегалобластного типа кроветворения, когда нарушается синтез нуклеиновых кислот, созревание и дифференцировка ядер эритрокариоцитов отстают от созревания цитоплазматических структур, в частности гемоглобина. Одновременно нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда: мегакариобластов, миелобластов.

Содержание эритроцитов в периферической крови резко снижено, иногда до 0,7 Ч 1012 /л, что обусловлено, с одной стороны, снижением осмотической резистентности мегалоцитов, укорочением сроков их циркуляции в периферической крови, а с другой стороны – возрастанием сроков дифференцировки клеток красной крови в костном мозге. Количественные изменения эритроцитов периферической крови при В12-дефицитной анемии сочетаются с выраженными качественными сдвигами: анизоцитозом и пойкилоцитозом. Эритроциты имеют большие размеры – до 10–12 мкм, нередко овальную форму без центрального просветления, в цитоплазме эритроцитов обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Мегалоциты избыточно насыщены гемоглобином, в связи с чем анемия носит гиперхромный характер. Цветовой показатель может превышать 1,1–1,2. Несмотря на высокий цветовой показатель, общее содержание гемоглобина в крови резко падает в связи с эритропенией. Анемия носит гипорегенераторный характер, содержание ретикулоцитов в крови, как правило, снижено. Нейтрофилы отличаются крупными размерами, нередко возникают гиперсегментоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о нарушении регенераторной активности костного мозга и в отношении элементов белой крови. Лейкопения в далеко зашедших случаях сочетается и с тромбоцитопенией. В связи с усилением гемолиза эритроцитов нередко увеличивается содержание непрямого билирубина в крови.

Клинические признаки В12 – дефицитной анемии обусловлены нарушением функций кроветворного аппарата, пищеварительной и нервной системы. Помимо комплекса неспецифических симптомов, обусловленных развитием анемии и гемической гипоксии (слабости, быстрой утомляемости, сердцебиения, одышки), у больных появляются признаки глоссита, стоматита, гастрита, желтушность склер, нередко отмечается увеличение селезенки, иногда печени.

Развитие воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте может быть не только причиной, но и следствием В12 – дефицитной анемии, в частности недостаточности одной из коферментных форм метилкобаламина, когда нарушается синтез тетрагидрофолиевой кислоты, тимидинмонофосфата, ДНК, следовательно, подавляется митотическая активность не только клеток костного мозга, но и слизистой желудочно-кишечного тракта.