В. Амосов - Грыжа: ранняя диагностика, лечение, профилактика

Когда пройден и слой брюшины, наступает очередь мышц — главной проблемы во всей этой истории. Попытки побороть дегенерацию их волокон в этом месте составляют все, к чему в конечном счете стремится и хирург, и пациент. В принципе, чаще всего врач удаляет все измененные, отвердевшие, образующие грыжевые ворота ткани и сшивает получившуюся «прореху». Во всяком случае, именно так медицина поступала с грыжами вплоть до середины XX века. Недостаток метода мы уже вполне способны угадать и сами. Конечно же, это риск усугубления, ускорения, закрепления дегенеративных процессов — сначала в данной области, а потом и вдоль всего волокна.

Как уже было отмечено, мышцы являются тканью одновременно и весьма неприхотливой, и довольно-таки капризной. Все зависит от условий существования, которые мы им обеспечиваем. Неприхотливы они потому, что:

• на эффективности их работы не сказывается температура окружающей среды;

• продолжительность и величина приходящихся на них нагрузок начинает сказываться на их состоянии далеко не сразу, а спустя несколько месяцев регулярной работы в условиях одного и того же типа;

• они обладают неограниченным потенциалом к восстановлению после травм. Ведь изо всех тканей тела только мышцы «оснащены» механизмом гиперкомпенсации. Это сложное слово на практике означает, что на месте каждой погибшей при нагрузках мышечной клетки вырастает не одна, а несколько новых, молодых.

Оборотная сторона медали выглядит чуть менее оптимистичной. Да, потенциал к регенерации у мышц от природы немалый. Но это касается только регенерации на клеточном уровне. То есть мышцы быстро увеличивают массу своих волокон после ее потери из-за физических нагрузок. И охотно срастаются после массированных травм. Но далее этого дело не идет. Волокно, от которого по каким-то причинам был отрезан кусок, потерянный объем и структуру уже не восстановит. Хотя при правильном подходе оно легко восстановит прежнюю силу. Наименее совместимая с мышечными ткань — это рубцовая. К сожалению, появление в пределах мышечного волокна очага рубцевания нарушает его работу кардинально.

При каждом сокращении такая мышца фактически травмирует сама себя. Причину мы уже объяснили выше: рубцовая ткань мало поддается растяжению, так как основное ее свойство — высокая жесткость. Но здоровое волокно весьма эластично, и именно эластичность служит залогом его правильной работы. Вокруг рубцовой ткани возникают множественные новые микротравмы. Они сосредоточены там, где надрывается от чрезмерного натяжения волокно, часть которого тянется легко, а часть — не тянется совсем. Эти «перекосы» в свойствах волокна на разных участках и создают условия для появления повреждений там, где при других обстоятельствах они бы точно не возникли. А каждый участок более или менее заметного/постоянного повреждения восстанавливается путем нового рубцевания.

Отсюда и все краеугольные проблемы в ушивке грыж. В большинстве случаев грыжа уже появляется в волокне, подвергшемся травме — в том числе хирургической. И здесь совершенно неважно, порвали ли мы его при попытке поставить мировой рекорд по взятому весу, добились ли замещения мышечных клеток жиром или продемонстрировали недюжинную изобретательность, выбрав метод пооригинальнее. Главное, что состояние волокон на сантиметры вокруг грыжи оставляет желать лучшего уже на момент операции. А тут еще хирург с его попытками не только слишком сильно натянуть волокно, но и вдобавок «простегать» его, словно одеяло…

Так что каждое оперативное вмешательство по поводу грыжи — это одновременно и единственный существующий на данный момент способ от нее избавиться, и способ увеличить число проблем с нею на порядок. Оттого хирургия наших лет все чаще применяет для восстановления волокон не утяжку, а имплантацию. Тем более что современная медицинская промышленность имеет в своем распоряжении целый набор материалов, отлично сочетающихся с собственными тканями тела. Они достаточно эластичны, прочны, гипоаллергенны и могут фиксироваться в нужных тканях иногда совсем без применения швов.

Как правило, операции грыж, расположенных на боковых поверхностях туловища (белая линия, пупок, косые мышцы), проводятся без применения швов. В качестве имплантата используется гипоаллергенная сеткаиз полимерного волокна. Она может быть как рассасывающейся со временем, так и постоянной. Смысл сетчатых имплантатов заключается в том, что с течением времени мышечное волокно само прорастает в его ячейки. В дальнейшем сплошная текстура мышцы удерживается за счет стабильности структуры имплантата. Рассасывающуюся сетку целесообразно применять при хорошем состоянии мышц больного вообще и в области, окружающей дефект. Тем более она лучше подходит людям, постоянно развивающим мышцы, не страдающим анатомической предрасположенностью к грыже, не имеющим наследственных дефектов мышечного развития.

В случаях, если пациент занимается спортом или ведет активный образ жизни, причина противопоказания к постоянным имплантатам очевидна. Насколько бы ни был нейтрален этот материал и совершенна конструкция протеза, при каждом сокращении волокна (особенно с усилием!) имплантат будет его травмировать. Разумеется, это чревато вялотекущим воспалением в области вживления сетки, болями и ее отторжением. А вот больным преклонного возраста, с общим плохим состоянием мышц, с наследственной предрасположенностью и другими факторами угрозы рецидива, наоборот, часто разумнее остановиться на постоянном протезе. Если же грыжа появилась уже на месте послеоперационного шва (тем паче если и в прошлый раз оперировали грыжу!), постоянный имплантат назначается почти всегда.

Точно такие же сетки применяются для пластики мышц таза, бедра — в том числе и паха. Однако здесь естественное давление органов на место дефекта всегда было, есть и останется до конца дней пациента значительно более высоким. Это естественно, ведь на тазобедренный сустав давит весь вес верхней половины туловища — включая органы и ткани брюшной полости. Плюс, при каждом шаге наше тело испытывает толчки, которые полностью гасятся тоже опорно-двигательной конструкцией таза.

Непосредственно живот выдерживает давление желудка или кишечника. У женщин при беременности — еще и матки с плодом внутри. Но обратим внимание, что оно всегда частичное, ведь основу распределения веса органов в нашем теле составляет сила гравитации. А гравитация как раз постоянно направлена вниз, вертикально по отношению к поверхности, на которой мы стоим. И для опорно-двигательной системы таза значение имеет вес не только желудка, но и прочих органов верха туловища, включая те же плечи и даже голову с головным мозгом в придачу.