Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Как уже упоминалось, главными характерными признаками маниакального синдрома являются приподнятое настроение, повышенная активность и гипертрофированное самомнение. При повышенном настроении больной кажется бодрым, оптимистичным и может обладать качеством, которое в литературе прошлых лет описывалось под названием «заразительная веселость». В то же время другие больные скорее раздражительны, чем эйфоричны, причем это состояние легко переходит в гнев. В течение дня настроение нередко меняется, хотя и без четкого ритма, характерного для многих тяжелых депрессивных расстройств. У некоторых больных с повышенным настроением оно периодически прерывается краткими эпизодами депрессии.

Доминирующее настроение часто отражается на манере одеваться: в одежде бросаются в глаза яркие оттенки, плохо подобранные, не сочетающиеся между собой детали. При более тяжелом состоянии больной нередко выглядит неопрятным и растрепанным.

Маниакальные больные, как правило, гиперактивны; иногда стойкая гиперактивность приводит к физическому истощению. Они принимаются за множество дел, но ни одно не доводят до конца, так как их помыслами уже завладели новые намерения. Речьу них чаще всего быстрая и многословная, что обусловлено потоком мыслей, проносящихся в уме. При более тяжелом расстройстве наблюдается скачка идей( см.), при которой мысли так стремительно сменяются, что трудно проследить за их ходом. Сончасто укорочен. Больной пробуждается рано, чувствуя себя полным жизни и энергии; нередко он сразу же встает и начинает чем-то шумно заниматься, к удивлению окружающих, которым он мешает спать. Аппетитповышен; пациент может с жадностью поглощать пищу, не заботясь о хороших манерах. Сексуальные желанияусиливаются, и поведение порой бывает несдержанным. Женщины иногда пренебрегают мерами предохранения от беременности; этот момент требует особого внимания, если больная находится в детородном возрасте.

Типичны экспансивные идеи. Больной верит в то, что его мысли оригинальны, мнения значительны, а его работа — выдающегося качества. Многие больные становятся расточительными, тратят больше денег, чем могут себе позволить, на предметы роскоши, например на дорогостоящие автомобили или драгоценности. Другие принимают опрометчивые решения — бросают хорошую работу или приступают к реализации безрассудных и рискованных планов в сфере бизнеса.

Иногда эти экспансивные темы сопровождаются бредом величия. Больной может считать себя религиозным пророком или верить в то, что его миссия — давать государственным деятелям рекомендации относительно глобальных проблем. Временами возникает бред преследования; при этом больной убежден, что против него — именно из-за его особой значительности — плетут заговор. Встречается также бред отношения. Симптомы первого ранга по Шнайдеру (см. далее табл. 9.3) были обнаружены примерно у 10–20 % маниакальных больных (Carpenter et al. 1973). Ни бред, ни симптомы первого ранга не длятся долго — большинство из них исчезает или меняет свое содержание в течение нескольких дней.

Встречаются также галлюцинации. Обычно они согласуются с настроением, принимая форму голосов, говорящих больному о его необыкновенных, особых способностях; иногда бывают и зрительные галлюцинации, например видения религиозного содержания.

Осознание своего состояния(критическое отношение к нему), как правило, отсутствует. Пациенты зачастую не видят причин, почему следовало бы умерить их грандиозные планы или урезать непомерные расходы. Они редко считают себя больными или нуждающимися в лечении.

Большинство больных могут в какой-то мере контролироватьсвои симптомы на протяжении короткого времени; многие из них так и поступают, когда рассматривается вопрос о лечении. Поэтому в подобных случаях нужно использовать любую возможность получить объективные сведения от информатора. Удачно сформулировал проблему Генри Модсли: «больной, еще не всецело захваченный острой манией, подобен человеку, который еще не зашел слишком далеко в опьянении: он также может в случае необходимости усилием воли собрать разрозненные мысли, прекратить иррациональные действия и в течение какого-то краткого промежутка времени разговаривать с видом столь спокойным и разумным, что это нередко порождает обманчивые надежды у неопытных людей» (Maudsley 1879, с. 398).

Carlson и Goodwin (1973) описали три стадии мании, которые (хотя между ними и нет резкой границы) могут помочь читателю сформировать представление о симптоматике при легкой, умеренной и тяжелой форме. В легкихслучаях наблюдаются повышенная физическая активность и разговорчивость; настроение лабильное, главным образом эйфоричное, но временами подъем сменяется раздражительностью; имеются экспансивные идеи; больной часто тратит больше денег, чем может себе позволить; половое влечение усиливается. При умеренной тяжестихарактерны выраженная гиперактивность и речевой напор, причем речь кажется дезорганизованной; эйфоричное настроение все чаще прерывается периодами раздражительности, враждебности и депрессии; поглощенность идеями величия и другими идеями может принять форму бреда. В тяжелыхслучаях отмечаются неудержимое психомоторное возбуждение, бессвязность мышления; бред становится все более причудливым; появляются галлюцинации. Следует подчеркнуть, что данное описание — всего лишь ориентировочное; в конкретных случаях последовательность нередко бывает иной.

Иногда депрессивные и маниакальные симптомы наблюдаются одновременно, и у гиперактивных, чрезмерно говорливых больных могут быть глубоко депрессивные мысли. В других случаях мания и депрессия чередуются, причем смена состояний происходит за короткое время; например, маниакальный больной может на несколько часов впасть в сильную депрессию, а затем быстро вернуться в маниакальное состояние. Такие перемены упоминались в ранних описаниях мании (Griesinger 1867); в последние годы они вновь привлекли к себе внимание ряда авторов (см., например, Kotin, Goodwin 1972).

При этом необычном расстройстве больной неподвижен и мутичен. Однако выражение его лица указывает на повышенное настроение, а по выздоровлении он, описывая свои ощущения в тот период, говорит о быстрой смене мыслей, что типично для мании. Ныне в распоряжении врачей имеются методы активного лечения мании, и потому такое состояние, как маниакальный ступор, встречается редко. Следовательно, представляет интерес его раннее описание, сделанное Крепелином: «больные, как правило, совершенно недоступны контакту, не обращают никакого внимания на окружающее, не реагируют на обращение или, самое большее, говорят тихим голосом… улыбаются без явной причины, абсолютно спокойно лежат на кровати либо приводят в порядок свою одежду, постельное белье, необычно украшают себя — и все это без каких-либо признаков внешнего возбуждения» (Kraepelin 1921, с. 106). По выздоровлении больные могут вспомнить события, происходившие во время ступора. Состояние нередко начинается с маниакального возбуждения, но в некоторых случаях представляет собой переходный этап от депрессивного ступора к мании.