Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Breuer, J. and Freud, S. (1895). Studies on hysteria. Reprinted as Vol.3 of Pelican Freud Library, Penguin Books, Harmondsworth.

Lewis, A.J. (1936). Obsessional illness. In Inquiries in psychiatry , Chapter 7. Routledge and Kegan Paul, London.

Marks, I.M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Oxford University Press, New York.

Merskey, H. (1979). The analysis of hysteria. Baillière Tindall, London.

Один из основных признаков аффективных расстройств — нарушение настроения. В настоящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом, однако в прошлом некоторые авторы (например, Lewis 1956) включали в это понятие также состояния тревоги (в данной книге тревожные состояния описаны в гл. 7).

Для человека нормально и естественно ощущать подавленность и грусть в периоды, когда на него обрушиваются какие-либо беды, несчастья. Такой симптом , как депрессивное настроение, является компонентом многих психопатологических синдромов; кроме того, он нередко наблюдается при определенных соматических заболеваниях, например при инфекционном мононуклеозе. В этой главе нас не интересуют ни нормальное чувство грусти, ни угнетенное настроение как симптом других расстройств; речь пойдет только о синдромах , известных как депрессивные расстройства. Их основные характерные признаки — подавленное настроение, пессимистический образ мышления, неспособность испытывать чувство радости; снижение энергии, заторможенность. Наиболее заметным из этих симптомов обычно (хотя и не во всех случаях) является депрессивное настроение. Остальные элементы синдрома изменчивы настолько, что порой создается впечатление, будто бы это не одно расстройство, а несколько.

Примерно то же можно сказать и о состояниях, характеризующихся приподнятым настроением. В известной степени эмоциональный подъем вполне естественно испытывать при адекватных обстоятельствах, т. е. в периоды счастья и удачи. Приподнятое настроение, как и депрессивное, может также быть симптомом нескольких психопатологических синдромов, хотя и встречается реже. В этой главе мы рассматриваем синдром , главными характерными признаками которого являются гиперактивность, изменения настроения (в сторону подъема или же раздражительности) и идеи собственной значимости (величия). Этот синдром называют манией. В прошлом термин «мания», как правило, употребляли только применительно к тяжелым случаям, а по отношению к менее серьезным использовался термин «гипомания». Поскольку между манией и гипоманией не существует четкой границы, в этой книге применяется только термин «мания», тогда как на степень ее тяжести указывают соответствующие определения («легкая», «умеренная» или «тяжелая»).

Клинические проявления депрессивных синдромов чрезвычайно разнообразны, и поэтому полностью описать их в данном разделе невозможно за недостатком места. В последующем изложении расстройства сгруппированы по степени их тяжести. Вначале дается описание клинических признаков депрессивных расстройств умеренной тяжести, затем — тяжелых расстройств. Далее описываются некоторые важные варианты этих умеренных и тяжелых расстройств. И, наконец, обрисовываются специфические признаки наименее тяжелых депрессивных расстройств.

При депрессивных расстройствах умеренной тяжести центральными признаками являются сниженное настроение, неспособность испытывать чувство радости, пессимистический образ мышления и снижение энергии; все это ведет к ухудшению работоспособности.

Типичен внешний видбольного. В одежде и во всем облике заметны небрежность, неухоженность. Черты лица приобретают характерный вид: уголки рта опущены, посредине лба пролегает глубокая вертикальная морщина. Человек реже моргает. Плечи поникли; голова наклонена вперед, так что взгляд направлен вниз. Жестикуляция сведена к минимуму. Важно отметить, что некоторые больные, несмотря на глубокое чувство депрессии, внешне сохраняют улыбку.

Часто наблюдается психомоторная заторможенность(хотя, как будет описано далее, некоторые больные находятся, напротив, в состоянии ажитации). Заторможенный больной ходит и производит любые другие действия медленно. Замедленность мышления отражается на его речи; ответы на вопросы следуют с большой задержкой, а паузы в разговоре порой настолько затягиваются, что человеку, не испытывающему депрессии, это может показаться просто невыносимым.

Настроениебольного тоскливое, страдальческое, причем оно почти не улучшается и при таких обстоятельствах, при которых обычное чувство грусти смягчилось бы — например, в приятной компании или после получения хороших известий. Более того, депрессивное настроение может даже ощущаться как отличающееся от обычной печали. Иногда пациенты сравнивают его с черной тучей, словно окутывающей всю душевную деятельность, проникающей во все ее сферы. Некоторым больным удается скрывать такие изменения настроения от окружающих, по крайней мере на короткое время; иные пытаются утаить свое сниженное настроение и во время клинических собеседований, затрудняя работу врача.

Во многих (хотя и не во всех) случаях при умеренно тяжелом депрессивном расстройстве отмечается тревога(как будет показано далее, она довольно обычна и для некоторых менее тяжелых депрессивных расстройств). Типичен и такой симптом, как раздражительность, которая проявляется в том, что больной склонен реагировать с чрезмерной досадой даже на минимальные требования и на мелкие неудачи.

Ажитация— это состояние беспокойства, субъективно ощущаемое самим больным как неспособность расслабиться, а объективно (для стороннего наблюдателя) выражающееся в безостановочной двигательной активности. Когда это состояние выражено в слабой степени, можно наблюдать, как больной постоянно теребит пальцы рук и делает беспокойные движения ногами; при тяжелой форме он не может долго усидеть на месте, ходит из угла в угол по комнате.

Отсутствие интересов и способности радоваться— обычное явление для страдающих депрессией, хотя они не всегда жалуются на это по собственной инициативе. Больного совершенно не привлекают те занятия и увлечения, которые доставили бы ему удовольствие, будь он в нормальном состоянии. Утратив вкус к жизни, он не получает никакого удовлетворения от повседневных дел, нередко отказывается от социальных контактов. Характерно снижение энергии(иногда это сочетается с определенной степенью двигательного беспокойства, что может ввести в заблуждение наблюдателя). Больной чувствует вялость, апатию, во всем видит обременительную необходимость приложения усилий, многое не доводит до конца. Например, хозяйка, которая прежде всегда ревностно наводила в доме чистоту и порядок, может бросить постели незаправленными, оставить на столе немытые тарелки. Понятно, что больные, как правило, объясняют этот упадок сил соматическим заболеванием.