Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В области психиатрической практики установлено, что соматические заболевания широко распространены среди амбулаторных больных, страдающих психическими расстройствами (Koryani 1979). При обследовании 200 больных, госпитализированных в психиатрическое отделение районной больницы общего профиля, у 67 было выявлено сопутствующее соматическое заболевание, причем у 33 человек из этих 67 эти заболевания ранее не диагностировались, а 18 пациентов нуждались в переводе в другие лечебные учреждения для оказания им специализированной медицинской помощи (Maguire, Granville-Grossman 1968). Частота соматических расстройств повышается с возрастом.

В области терапии и хирургии данные многочисленных исследований свидетельствуют о наличии связи между соматическими и психическими расстройствами как среди стационарных, так и среди амбулаторных больных. В частности, в терапевтических отделениях больниц, как показали обследования, более чем у четверти пациентов имеются психические нарушения, частота и характер которых зависят от возраста и пола больных и от профиля отделения. Так, аффективные расстройства и расстройства адаптации чаще встречаются среди более молодых женщин, в то время как органические психические расстройства особенно распространены среди пожилых, а проблемы, связанные с алкоголизмом, — среди более молодых мужчин. Для контингента определенных отделений и медицинских учреждений, особенно клиник скорой помощи, гинекологических и терапевтических поликлиник, характерны психологические проблемы. Органические психические расстройства типичны в гериатрических отделениях, проблемы, связанные с пьянством, — в отделениях заболеваний печени. (См.: Mayou, Hawton 1986 — обзор данных о распространенности психических заболеваний в больницах общего профиля.)

Психическое расстройство может осложнить и замедлить процесс выздоровления от соматического заболевания. Об этом говорят данные исследования, в ходе которого на основании изучения 1630 случаев в больнице общего профиля было установлено, что семь месяцев спустя результаты лечения оказались значительно хуже у больных с наиболее выраженной психопатологической симптоматикой на фоне основного заболевания (Querido 1959). Не исключено, разумеется, что и само по себе основное соматическое заболевание могло быть более серьезным у тех пациентов, у которых первоначально наблюдались наиболее выраженные психопатологические симптомы.

В терапевтических и хирургических отделениях психические расстройства часто остаются незамеченными. Так, при обследовании терапевтических отделений в одной из английских больниц (Maguire et al. 1974) оказалось, что половина случаев психиатрической заболеваемости не была распознана врачами или медсестрами. Дальнейшие исследования подтвердили, что многие аффективные и органические расстройства и большинство проблем, связанных с алкоголизмом, не выявляются у пациентов в больницах общего профиля (Mayou, Hawton 1986). По целому ряду причин важно не пропустить этих психических расстройств. При тяжелом состоянии (необходимо учитывать, что оно может быть сопряжено с риском суицида), по всей вероятности, потребуется психиатрическое лечение. Расстройство умеренной тяжести иногда также требует лечения, так как если оно затянется, это может отдалить и выздоровление от соматической болезни. Даже при легких психических нарушениях больной нередко испытывает серьезные страдания, и надлежит принять меры для того, чтобы облегчить их.

Должен ли проводить лечение специалист-психиатр или это может взять на себя врач другой специальности — зависит от степени тяжести психического заболевания. При тяжелом расстройстве, как правило, необходимо вмешательство психиатра; заболевания умеренной тяжести и легкие нарушения в большинстве случаев может лечить терапевт, хирург или врач общей практики, обладающие хорошим знанием основ психиатрии.

При рассмотрении связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством целесообразно различать следующие пять типов связей:

1. Психологические факторы как причина соматического заболевания.

2. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами.

3. Психиатрические последствия соматического заболевания:

а) органические нарушения (см. также гл. 11);

б) функциональные нарушения.

4. Психическое расстройство и соматическое заболевание, случайно совпавшие по времени.

5. Соматические осложнения психических нарушений:

а) намеренное самоповреждение;

б) злоупотребление алкоголем и некоторыми другими веществами;

в) расстройства приема пищи.

Первые три типа обсуждаются в этой главе, четвертый не нуждается в обсуждении. Из связей пятого типа расстройства приема пищи будут рассмотрены здесь, тогда как о намеренном самоповреждении и о злоупотреблении различными веществами речь пойдет соответственно в гл. 13 и 14.

В XIX веке было широко распространено мнение, что психологические факторы могут играть определенную роль в этиологии соматического заболевания (см.: Tuke 1872). В XX веке психоаналитики, в том числе Ференци (Ferenczi), Гроддек (Groddeck) и Адлер (Adler), предположили, что теория Фрейда о конверсионной истерии может быть применена к соматическим заболеваниям, и представили изученные ими случаи для подтверждения этих идей. Эти первые шаги заложили основы теоретического и практического направления, известного как психосоматическая медицина, причем термин «психосоматический» употреблялся здесь в значительно более узком — этиологическом — смысле, чем тогда, когда его впервые ввел Heinroth в начале XIX века (см.: Bynum 1983). В идеи психосоматической медицины был также внесен вклад исследованиями Павлова об условных рефлексах, Cannon о висцеральных реакциях, вызываемых у животных яростью и страхом, а также Wolf и Wolff о психологических реакциях, обусловленных эмоциями, у людей (см.: Weiner 1977 — обзор ранней литературы по психосоматической медицине).

Опираясь на эти предпосылки, сторонники психосоматической теории утверждали, что эмоциональные изменения сопровождаются физиологическими изменениями в организме человека, и если такие эмоциональные изменения оказываются стойкими или происходят слишком часто, это может повлечь за собой и патологические соматические изменения. При уже развившейся соматической патологии психологические факторы могут закрепить или утяжелить ее либо спровоцировать рецидив. Предполагалось также, что соматическое состояние, вызванное таким образом, должно улучшаться, если смягчается или проходит (либо спонтанно, либо в результате психологического лечения) психологическое расстройство.