Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В лекарственной терапии психотропные препараты играют хотя и ограниченную, но важную роль. В течение коротких периодов времени можно давать больному анксиолитики, чтобы облегчить его отчаяние. Антидепрессанты назначают при наличии стойкой депрессии, которая не поддается психологическому воздействию.

Нельзя упускать из виду, что и родственники умирающего также нуждаются в информации, советах; они нередко испытывают острую потребность поделиться с кем-то своими чувствами, мыслями. Врач должен помочь им понять причины раздражительности, гневливости больного и некоторых других реакций, зачастую причиняющих близким страдания.

С большинством проблем умирающего более успешно справится больничный персонал или врач общей практики, чем психиатр. Иногда оптимальным вариантом для больного оказывается хоспис, где созданы все условия для наилучшего оказания помощи таким пациентам, где есть возможность уделять пристальное внимание незначительным на первый взгляд, но важным для конкретного больного деталям, улучшая тем самым качество жизни человека в его последние дни. Получившие специальную подготовку медицинские сестры могут помочь врачу общей практики, ухаживая за умирающим на дому (Corr, Corr 1983). Направлять к психиатру целесообразно больных с тяжелой психопатологической симптоматикой или с расстройствами поведения (обычно вызванными острым органическим синдромом). В одном отделении терминальных состояний к психиатру была направлена почти шестая часть от общего количества поступивших пациентов (Stedeford, Bloch 1979). Основные проблемы, в связи с которыми в этих случаях потребовалось обратиться к специалисту, можно разделить на четыре типа: больным было чрезвычайно тяжело, во-первых, говорить о своей болезни с родственниками и с врачами, во-вторых, принять связанные с заболеванием социальные ограничения, наметить для себя соответствующие ситуации планы и принять определенные решения по поводу своей болезни и повседневной жизни, в-третьих, смириться с тем влиянием, которое оказывает болезнь на семейную жизнь. К четвертому типу относятся долгосрочные проблемы (личного и семейного характера), существовавшие задолго до начала соматического заболевания (см.: Patterson 1977 — обзор).

Эти два термина относятся к различным методам организации психиатрической работы в больнице общего профиля. При консультативной форме к психиатру обращаются в случаях, когда требуется узнать его мнение о больных, направляемых к нему терапевтами и хирургами. При методе работы, основанном на взаимодействии, психиатра включают в состав терапевтической или хирургической бригады; он принимает участие во врачебных обходах и клинических разборах и дает рекомендации в отношении ведения любого пациента, если считает, что в данном случае его вмешательство может способствовать улучшению результатов лечения. Кроме того, психиатр старается помочь остальным сотрудникам справиться с повседневными психологическими проблемами, встречающимися в их работе, в том числе и тогда, когда речь идет о больных, с которыми он лично не беседовал. Одной из задач кооперативной психиатрии является обучение персонала больниц общего профиля методам оценки психического состояния и принципам ведения больных с учетом полученных при этом данных, тогда как при консультативном подходе подразумевается, что персонал владеет этими навыками.

Большинство психиатров, работающих в больницах общего профиля, теперь действительно совмещают оба подхода, проводя консультации, а также стараясь установить тесные рабочие взаимоотношения с лечащими врачами и средним медицинским персоналом.

В североамериканских больницах общего профиля к психиатру направляют до 5 % всех госпитализируемых больных. В Британии и многих других странах этот показатель ниже, причем большинство пациентов поступают к специалисту для оценки психического состояния по неотложным поводам, включая случаи намеренного самоповреждения ( см.). Отделения, работающие на консультативной основе, и отделения, где реализован принцип кооперативной психиатрии, могут значительно различаться по своим размерам и организационным формам. Некоторые из них укомплектованы исключительно психиатрами, в других персонал представляет собой бригаду, куда входят психиатры, медсестры, социальные работники и психологи-клиницисты. В ряде стран клинические психологи обеспечивают работу самостоятельных служб, где проводится лечение методами поведенческой психотерапии. В некоторых учреждениях предусмотрены места в стационарах, предназначенные специально для больных, у которых наряду с соматическим заболеванием наблюдаются также серьезные психические нарушения. (См.: Lipowski 1985 — обзор по вопросам развития и практической реализации консультативной и кооперативной психиатрии.)

Консультация состоит из двух частей: оценки состояния больного и установления связи с врачом, давшим ему направление. Наличие соматического заболевания у обследуемого не требует внесения каких-либо существенных изменений в обычную процедуру оценки, применяемую в случаях, когда психиатр должен составить свое мнение о больном и дать соответствующее заключение; однако при этом многое зависит от физического состояния пациента, от того, насколько он подготовлен к посещению психиатра и заинтересован в результатах оценки. Получив направление, психиатр должен удостовериться, что врач, направивший к нему больного, предварительно обсудил с последним это решение. Прежде чем приступить к собеседованию с больным, следует внимательно ознакомиться с имеющей отношение к делу медицинской документацией и расспросить медицинский персонал о психическом состоянии и поведении пациента. Выяснив, какое именно лечение получает больной, психиатр при необходимости уточняет по справочной литературе возможные побочные эффекты тех из назначенных лекарств, о которых он ранее не располагал достаточной информацией.

В самом начале собеседования психиатр в четкой и понятной форме доводит до обследуемого цель консультации. Если визит к психиатру вызывает у больного тревогу и определенные опасения, следует обсудить этот вопрос и объяснить, какой вклад может внести такая беседа в составление и реализацию плана лечения. На следующем этапе проводят сбор достаточно подробного анамнеза и обследование психического состояния больного. Соматическое состояние, как правило, уже описано в истории болезни, но в некоторых случаях возникает необходимость более глубоко обследовать нервную систему. Очень важно, чтобы психиатр получил как можно более полное представление о соматическом состоянии больного. Возможно, потребуется также задать дополнительные вопросы медицинскому персоналу или социальному работнику, поговорить с родственниками пациента или связаться по телефону с семейным врачом и расспросить его о социально-бытовой ситуации больного или о любом перенесенном ранее пациентом психическом расстройстве.