Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Психиатр обычно ведет отдельные подробные записи по ходу обследования больного и опроса информаторов. При внесении записей в медицинский журнал нужно отойти от формы, принятой при ведении психиатрической истории болезни (см.: Garrick, Stottard 1982), и руководствоваться следующими требованиями: заметки должны быть краткими, содержать только существенную дополнительную информацию (конфиденциальные сведения по возможности опускают). Основное внимание концентрируется на практических моментах, включая ответы на вопросы врача, который направил больного на консультацию. Не следует допускать употребления профессионального жаргона, принятого только в среде психиатров.

Фиксируя свое мнение в истории болезни, психиатр должен придерживаться в основном тех же принципов, что и при составлении записки для врача общей практики ( см.). Важно четко сформулировать суть любого экстренного лечения, рекомендуемого в данном случае, и оговорить, кем оно будет проводиться. Если до опроса других информаторов психиатр может дать лишь предварительную оценку состояния больного, то он должен указать дату, к которой будет представлено окончательное заключение. Как правило, перед составлением такого заключения целесообразно обсудить предлагаемый план ведения больного с консультантом, лечащим врачом или палатной медсестрой. В этом случае психиатр может быть уверен, что его рекомендации вполне осуществимы и приемлемы, а также что он ответил на все относящиеся к делу вопросы о больном. Заключение следует подписывать разборчиво. Психиатр должен сообщить медицинскому персоналу, где можно найти его самого или его помощника, если в дальнейшем вновь понадобится помощь.

Рекомендации в отношении лечения в принципе совпадают с теми, что даются при аналогичных психических расстройствах у физически здоровых людей. При назначении психотропных лекарств необходимо учитывать возможное влияние физического состояния больного на их метаболизм и экскрецию, а также обращать внимание на вероятное взаимодействие с другими препаратами, прописанными в связи с соматическим заболеванием. Нужно объективно оценить, реально ли обеспечить в данном терапевтическом или хирургическом отделении достаточно надежный надзор, если речь идет, например, о пациенте с депрессией, сопровождающейся суицидальными тенденциями. Завышенных требований предъявлять не стоит, но очевидно, что с кратковременными психическими расстройствами, иногда возникающими у пациентов в больнице общего профиля, лечащий персонал с помощью психиатра вполне может справиться. (Обзор методов проведения консультаций см. в работах: Lipowski 1985; Glickman 1980.)

Эффективность оказания экстренной помощи при критических психических состояниях в значительной мере зависит от первоначального клинического собеседования, в процессе которого преследуются цели установить хорошие взаимоотношения с больным, получить (как у него самого, так и у других информаторов) необходимые сведения, постоянно наблюдая в процессе опроса за поведением и психическим состоянием пациента. Правда, при напряженной работе врача неотложной помощи ему зачастую бывает нелегко придерживаться принципов такого систематического подхода, однако можно сэкономить время и избежать ошибок, проводя оценку состояния больного хотя бы в той степени, в какой позволяют обстоятельства, и выработав спокойный и обдуманный подход.

Если больной в данный момент возбужден, агрессивен или есть основания ожидать насильственных, разрушительных действий с его стороны в ближайшее время, необходимо обеспечить адекватную, но ненавязчивую помощь. В случаях, когда нельзя обойтись без ограничения свободы пациента, соответствующие меры нужно провести оперативно, подключив достаточное количество людей и применяя минимум силы. Персонал не должен предпринимать попыток справиться с этой задачей без посторонней помощи. Не следует также пытаться входить в физический контакт с больным, в том числе и для проведения обследования соматического состояния, пока он не поймет, с какой целью это делается, и не даст своего согласия. Разумеется, особая осторожность требуется при обращении с пациентом, если предполагается, что он вооружен или завладел каким-либо предметом, который может быть использован в качестве орудия нападения.

Лекарственная терапия при оказании неотложной помощи беспокойным и агрессивным больным

Больному, испытывающему страх, может быть полезен диазепам (5–10 мг). При купировании возбуждения у более беспокойных пациентов максимально быстрого эффекта удается добиться с помощью галоперидола, 2–10 мг которого вводят внутримышечно, повторяя при необходимости такую инъекцию каждые полчаса или каждый час, в течение 24 часов доводя дозу до максимальной — 60–100 мг (в зависимости от массы тела больного и его физического состояния). Как средство, альтернативное галоперидолу, применяют хлорпромазин (75–150 мг внутримышечно), обладающий более сильным успокаивающим действием, однако этот препарат чаще вызывает гипотензию. После того как состояние больного улучшится, можно продолжать давать галоперидол в меньших дозах 3–4 раза в день, предпочтительно per os (используя сироп, если больной не хочет глотать таблетки). Доза зависит от массы тела больного и его начальной реакции на лекарство. Во время лечения медицинские сестры должны внимательно наблюдать за физическим состоянием и поведением больного. В случае развития экстрапирамидных побочных явлений может потребоваться назначение антипаркинсонических препаратов.

Больные, отказывающиеся принимать лечение

Пациент может быть не склонен принять совет врача, рекомендующего ему согласиться на лечение, по многим причинам. Чаще всего подобное сопротивление объясняется тем, что больной напуган, или раздражен, или не отдает себе отчета в происходящем; иногда способность больного принимать обоснованные решения на основании анализа полученной информации нарушается вследствие психического заболевания. Нельзя не считаться и с тем фактом, что некоторые больные отказываются от лечения даже после полного и разумного обсуждения доводов, убедительно свидетельствующих о его необходимости; на это, конечно, имеет право всякий находящийся в сознании, способный отвечать за свои поступки взрослый человек. Однако во многих странах (включая Соединенное Королевство) за врачом, отвечающим за больного, признается право назначать безотлагательное лечение в чрезвычайных, угрожающих жизни ситуациях, когда получить согласие пациента невозможно. Если обстоятельства вынуждают прибегнуть к подобным мерам, надлежит выяснить мнение медицинского персонала и (если это реально) родственников больного. Следует подробно изложить в письменном виде причины, побудившие принять такое решение, и сохранить эти записи. Очень существенно, чтобы каждый врач был хорошо знаком с законодательством по данному вопросу, действующим в стране, где он практикует.