Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

У близких родственников больного раком могут возникать психологические проблемы, иногда сохраняющиеся даже после его излечения (Naysmith et al. 1983). Однако многие пациенты и их родственники успешно приспосабливаются к сложившимся обстоятельствам. Уровень адаптации отчасти зависит от объема и характера предоставляемой им информации. Некоторые врачи не склонны сообщать пациенту о том, что у него диагностирован рак, но большинство больных предпочитают знать свой диагноз и получить определенное представление о том, каким образом болезнь скажется на их жизни. Проблема особенно сложна, если пациентом является ребенок; но даже в этом случае, вероятно, лучше не держать от него в тайне диагноз, если только для этого нет каких-то особых причин. В рассматриваемых ситуациях могут быть полезны различные виды психиатрической помощи, включая проведение бесед, вовлечение в группы социальной поддержки (Taylor et al. 1986), когнитивную и поведенческую терапию (см.: Watson 1983) и применение антидепрессантов.

Хотя многим онкологическим больным можно было бы оказать действенную помощь в преодолении психологических проблем, сделать это удается далеко не всегда, поскольку зачастую такие проблемы остаются нераспознанными. Здесь одно из возможных решений заключается в том, чтобы при реализации образовательных программ, проведении бесед или групповой терапии стремиться охватить всех пациентов, в том числе и тех, кто не сообщает о своих трудностях. Однако дифференцированный подход, при котором учитывается соответствие форм помощи характеру проблем пациента и проводится надлежащий отбор (Maguire et al. 1980), представляется более целесообразным, в частности потому, что, по некоторым данным, беседа может усугубить эмоциональный дистресс у легкоранимых больных, отрицающих свою тревогу. Наличие потребности в психологическом лечении наиболее вероятно у тех пациентов, у которых в анамнезе зафиксированы сведения о ранее перенесенном психическом расстройстве или о плохой приспособляемости к другим проблемам, а также в случаях, когда отсутствует поддержка со стороны семьи. В работах Worden и Weissman (1984), Maguire (1985), Stam et al. (1986) приведены примеры программ, базирующихся на принципах раннего выявления и селективного лечения.

Далее описываются два типа рака; в дополнение к этому в других разделах данной книги рассматриваются некоторые другие виды злокачественных опухолей, а именно карцинома поджелудочной железы ( см.) и толстой кишки ( см.), опухоли мозга ( см.). Психиатрическим аспектам онкологической хирургии при вмешательствах по поводу злокачественных новообразований, локализованных в области головы и шеи, посвящена работа Shapiro и Kornfeld (1987).

Как свидетельствуют данные исследований, примерно у четверти больных после перенесенной мастэктомии либо после курса специфического консервативного лечения по поводу рака молочной железы развивалась выраженная депрессия или тревога, сохранявшаяся в течение 18 месяцев наблюдения (Fallowfield et al. 1986). Аффективные симптомы особенно типичны при рецидивах, а также во время лучевой терапии (Hughson et al. 1987) и химиотерапии. Мастэктомия вызывает наряду с упомянутыми еще и такие реакции, как снижение самооценки, переживания, связанные с изменением формы тела, с супружескими и сексуальными проблемами (Maguire et al. 1978). Результаты исследований не дают оснований считать, что после консервативного лечения лучевой терапией и после органосохраняющей операции психические нарушения возникают реже, чем после мастэктомии (Fallowfield et al. 1987). Внимательное катамнестическое наблюдение с целью выявления и лечения психопатологических осложнений, вероятно, более полезно, чем проведение рутинных бесед. При наличии соответствующих показаний назначают антидепрессанты и применяют когнитивно-поведенческую терапию (см.: Maguire et al. 1985 — обзор).

Проблемы, связанные со злокачественными заболеваниями у детей, имеют свою специфику. Реакция на болезнь и на ее лечение у детей и подростков часто проявляется изменением поведения (Carr-Gregg, White 1987). У родителей диагноз, поставленный их ребенку, первоначально вызывает шок и отрицание; лишь по прошествии нескольких месяцев они находят в себе силы принять этот факт и в полной мере осознать его значение. Примерно у одной матери из пяти в течение первых двух лет лечения лейкемии у ребенка развивается невроз тревоги или депрессивное состояние; подобные реакции могут наблюдаться и у других членов семьи. На ранних стадиях заболевания родителям можно помочь советами в отношении практических вопросов, в дальнейшем — предоставлением соответствующей информации и обсуждением их переживаний, часто включающих чувство вины (см.: Maguire 1983; Van Dongen-Melman, Sanders-Woudstra 1986).

У тех, кто в детстве или в юности перенес раковое заболевание и остался в живых, существует, по-видимому, повышенная вероятность возникновения социальных трудностей во взрослой жизни (Teta et al. 1986).

Психические расстройства чаще наблюдаются в первом и третьем триместрах беременности, чем во втором (см.: Wolkind, Zajicek 1981). Так, при нежелательной беременности ее первый триместр связан с тревогой и депрессией. В третьем триместре могут возникать страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода. Психопатологические симптомы при беременности более обычны у женщин, в анамнезе которых имеются ранее перенесенные психические расстройства, а также, вероятно, при наличии каких-либо серьезных проблем со здоровьем, влияющих на протекание беременности, например при сахарном диабете. Хотя среди беременных распространены незначительные аффективные симптомы, однако серьезные психические расстройства у них, по-видимому, встречаются реже, чем у небеременных женщин того же возраста (Pugh et al. 1963).

Во время беременности те женщины, у которых ранее были хронические психологические проблемы, нередко отмечают некоторое улучшение в отношении этих проблем, хотя в других случаях, напротив, в данный период возникает потребность в особом психиатрическом наблюдении. Последнее, как правило, относится к женщинам, которые поздно обратились в учреждения, занимающиеся медицинским обслуживанием беременных, или нерегулярно посещали их, повышая тем самым риск патологических родов и развития психических осложнений. Употребление алкоголя, опиатов и других подобных психоактивных веществ должно быть категорически воспрещено при беременности, особенно в первом ее триместре, из-за большой опасности для плода ( см.).