Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Использование психотропных средств во время беременности требует особой осмотрительности ввиду опасности неправильного развития плода и формирования врожденных пороков, а также в связи с риском пренатальных осложнений (см.: Loudon 1987). Нужно учитывать, что в этот период может изменяться фармакокинетика. В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращается на первые три месяца беременности, но позднее при необходимости может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью (см.: Robinson et al. 1986а). На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования трициклических антидепрессантов или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.

Неукротимая рвота беременных

В первом триместре беременности примерно у половины женщин отмечаются тошнота и рвота. Некоторые авторы предполагают, что эти явления, как и тяжелое состояние неукротимой рвоты, имеют преимущественно психологическую этиологию. Нет, однако, никаких оснований сомневаться в том, что ведущую роль здесь играют все же физиологические причины, хотя психологические факторы могут в значительной мере влиять на степень тяжести и развитие данных симптомов (см.: Katon et al. 1980).

Ложная беременность

Ложная беременность — редко встречающееся (возникающее в основном у молодых женщин) состояние, при котором женщина убеждена в том, что она беременна, тогда как на самом деле это не соответствует действительности; у нее развивается аменорея, увеличивается живот и появляются другие признаки, характерные для раннего срока беременности. После постановки диагноза все эти явления, как правило, быстро проходят, но в некоторых случаях пациентка упорно продолжает настаивать на том, что она беременна. У больных нередко бывают рецидивы (см.: Drife 1987; Small 1986).

Синдром кувады [35]

При этом синдроме муж беременной сообщает, что он ощущает некоторые симптомы, характерные для беременности. Данное состояние может возникнуть у мужа в первые месяцы беременности жены; он предъявляет жалобы на тошноту, слабость по утрам и часто — на зубную боль. Через несколько недель названные симптомы обычно исчезают (см.: Bogren 1983).

Нежелательная беременность

До 1967 года к британским психиатрам часто обращались беременные женщины, стремившиеся получить разрешение на медицинский аборт на основании наличия у них психического заболевания. С 1967 года закон разрешает искусственное прерывание беременности в случаях, когда существует повышенная вероятность нанесения вреда здоровью женщины, а также ее детям. При действующих в настоящее время юридических положениях, как правило, наиболее целесообразно, чтобы соответствующее решение принималось семейным врачом и гинекологом, без привлечения психиатра. Все же мнение психиатра иногда бывает необходимо — не только для решения вопроса о наличии оснований для прекращения беременности, но также для оценки его вероятных психологических последствий у отдельных пациенток.

Выкидыш

В процессе исследования, посвященного изучению психиатрических последствий самопроизвольного аборта, Friedman и Gath (1988) провели опрос 67 женщин через четыре недели после выкидыша, причем 32 из них (48 %) были отнесены к PSE-случаям, по определению опросника Обследование статуса (Present State Examination) (уровень, в четыре раза более высокий, чем среди женского населения в целом). У всех этих женщин было диагностировано депрессивное расстройство. У многих наблюдались проявления, свидетельствующие о том, что они переживают глубокое горе. Депрессивные симптомы чаще развивались у женщин, для которых данный выкидыш был не первым.

Медицинский аборт

Greer et al. (1976) в течение 18 месяцев наблюдали за 360 женщинами после прерывания беременности в первом ее триместре при помощи вакуум-аборта. С каждой пациенткой перед операцией была проведена краткая консультация.

Согласно полученным данным, через 1,5 года в психическом состоянии обследуемых наблюдались значительные позитивные изменения по сравнению с периодом, предшествующим аборту; в частности, смягчилась психопатологическая симптоматика, уменьшилось чувство вины, улучшились межличностные и сексуальные отношения. Негативные психические и социальные последствия отмечались очень редко.

Расстройства этой группы могут выражаться в форме неустойчивого, в основном плохого настроения («хандра»), послеродовых психозов и хронических депрессивных расстройств умеренной тяжести.

Нарушения настроения после родов (maternity blues)

Примерно в одной второй — двух третях случаев у женщин, разрешившихся нормальным ребенком, в послеродовом периоде наблюдаются кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность; время от времени они плачут без адекватной причины. Особенно характерна лабильность настроения, которая проявляется в резких, внезапных переходах от эйфории к глубокой печали. Эти симптомы достигают пика на третий или четвертый день после родов. Больные часто говорят о «спутанности», но это не подтверждается результатами тестирования когнитивных функций, поскольку получаемые показатели нормальны. Несмотря на типичную в подобных случаях слезливость, пациентки могут и не ощущать подавленности (которая указывала бы на депрессию), чувствуя лишь напряженность и раздражительность (Yalom et al. 1968; Kennerley, Gath 1986).

Описанные явления чаще встречаются у впервые рожавших женщин. Они не обусловлены осложнениями при родах или применением обезболивающих препаратов. По некоторым наблюдениям, у многих женщин, подверженных этому состоянию, в последнем триместре беременности отмечались депрессивные симптомы; для них также, по-видимому, характерно предменструальное напряжение (соответствующие данные см. в работах: Nott et al. 1976; Davidson 1972).

Как частота встречаемости, так и продолжительность рассматриваемых эмоциональных нарушений наводят на мысль о том, что они могут быть связаны с процессами восстановления нормального гормонального баланса в организме после родов. Концентрация эстрогенов и прогестерона резко возрастает в последние недели беременности и очень постепенно снижается после родов. Возникают также изменения в выработке кортикостероидов, но этот процесс весьма сложен, поскольку ему сопутствуют также изменения в концентрации кортикостероидсвязывающего глобулина. Yalom et al. (1968) предположили, что изменения концентрации эстрогенов или прогестерона имеют отношение к нарушениям настроения в послеродовом периоде, но эта гипотеза не подтверждена (Nott et al. 1976). По мнению Bower и Altschule (1956), важную роль в этиологии данного состояния могут играть изменения секреции кортикостероидов, однако прямые доказательства в поддержку этой точки зрения отсутствуют. Таким образом, причины наблюдаемых явлений все еще остаются невыясненными.