Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Идеальное снотворное должно увеличивать продолжительность и улучшать качество сна без остаточного действия на следующее утро. Оно должно действовать, не изменяя структуры сна и без явлений абстиненции при прекращении его приема. К сожалению, ни одно лекарство не соответствует всем этим требованиям. Нелегко создать препараты, которые воздействуют на сон в течение всей ночи, а затем выводятся в такой степени, чтобы к утру не осталось седативного эффекта. Более того, отмечаются изменения электрофизиологических характеристик сна как во время приема большинства лекарств, так и в течение нескольких ночей после их отмены. Так, снотворные средства воздействуют на характеристику ЭЭГ; они подавляют сон с быстрым движением глаз (rapid eye movement — REM) во время приема, а после их отмены длительность REM-сна увеличивается, что может продолжаться несколько недель. Эти последние изменения нередко отражены в сообщениях о нарушениях сна.

В настоящее время наиболее часто употребляемые снотворные — это производные бензодиазепина. В прошлом чаще всего прописывали барбитураты, но теперь их применяют весьма редко. Среди других доступных соединений наиболее употребляемыми являются хлоралгидрат, хлорметиазол и глутетимид.

Среди бензодиазепиновнаиболее часто в качестве снотворных употребляются нитразепам, флуразепам, темазепам и триазолам. Первые два, являясь препаратами длительного действия, способны вызывать побочные эффекты. Последние два — препараты кратковременного действия, которые наиболее подходят для лечения бессонницы при затрудненном засыпании. Любые другие бензодиазепины можно использовать в качестве снотворного, принимая однократно на ночь. Барбитуратыдля удобства подразделяются на соединения кратковременного, среднего и длительного действия. Только среднедействующие применимы в качестве снотворных; кратковременно действующие барбитураты используются для анестезии, а длительно действующие — при эпилепсии. Барбитураты, которые употребляются в качестве снотворных, включают амилобарбитон, амилобарбитон натрия (амитал-натрий), бутобарбитон и квиналбарбитон. При передозировке барбитураты опаснее бензодиазепинов, поскольку быстрее вызывают угнетение дыхания. Ввиду этого в качестве снотворных они не рекомендуются.

Из других снотворных средств нужно назвать хлоралгидрат, который иногда назначают детям и пожилым людям. Этот препарат раздражает слизистую желудка, поэтому его следует разводить соответствующими (обволакивающими) веществами. Дихлоралфеназонродствен хлоралу, но менее раздражающий. Хлорметиазола эдизилат— снотворное средство, обладающее противосудорожными свойствами. Поэтому многие считают его пригодным для предупреждения симптомов абстиненции у алкоголиков. Но такое мнение ошибочно, поскольку это лекарство, как и другие снотворные, способно вызвать зависимость. Глутетимид, хотя он и эффективен в качестве снотворного, при передозировке токсичен и поэтому может назначаться только в небольших дозах ( British Medical Journal 1976).

Метаболизм и экскреция бензодиазепинов были описаны ранее. Барбитураты, другая важная группа снотворных, по характеру метаболизма и экскреции несколько различаются. Длительно действующие барбитураты в большей степени водорастворимы и менее липофильны, чем среднедействующие соединения, и поэтому в основном выводятся почками в неизмененном виде. Среднедействующие соединения в большой степени подвергаются метаболизму в печени и затем выводятся как сложные гидроксильные соединения. Барбитураты индуцируют энзимы, которые их самих метаболизируют, а также индуцируют энзимы печени, участвующие в метаболизме других лекарств (см. далее).

Наиболее важным нежелательным эффектом снотворных является их последействие, выражающееся в том, что больной на следующий день ощущает вялость и сонливость. Психологические тесты на быстроту реакции показали ее замедленность вечером следующего дня после однократной ночной дозы барбитурата или длительно действующего бензодиазепина (Bond, Lader 1973). Человек с такой замедленной реакцией, не всегда отдавая себе в этом отчет, может представлять угрозу при работе с потенциально опасной техникой либо при вождении автотранспортных средств, управлении поездами или самолетами. Люди, которые плохо спят, после тяжелой ночи также высказывают подобные жалобы и без приема снотворных, однако эти субъективные ощущения не сопровождаются сравнимыми нарушениями, выявляемыми при выполнении психологических тестов. Жалобы больных могут отражать причину бессонницы (например, депрессия или чрезмерное употребление алкоголя накануне) в большей степени, чем сам по себе недостаток сна.

Барбитураты и дихлоралфеназон не должны назначаться больным, страдающим острой перемежающейся порфирией.

Наиболее важным является взаимодействие снотворных лекарств с алкоголем. Сначала они потенцируют действие друг друга, иногда в опасной степени. После длительного употребления развивается перекрестная толерантность. Длительное злоупотребление алкоголем, как известно, повреждает печень и, таким образом, увеличивает чувствительность к снотворным, нарушая их метаболизм. Эффект длительно действующих бензодиазепинов, потенцируя действие алкоголя, может проявляться и на следующий день после приема лекарства (Saario et al. 1975). Барбитураты увеличивают метаболизм других лекарств, включая антикоагулянты, трициклические антидепрессанты и тетрациклин. Взаимодействие хлорметиазола и алкоголя особенно опасно и может закончиться смертью вследствие паралича дыхания. Поэтому когда это лекарство употребляется во время алкогольной абстиненции, требуется тщательное наблюдение. Хлорметиазол ни в коем случае не должен назначаться людям, которые продолжают употреблять алкоголь.

Перед назначением снотворных лекарств важно выяснить, действительно ли пациент плохо спит, и если да, то каковы причины. Многие люди неверно представляют себе, сколько часов они должны спать. К примеру, не все знают, что длительность сна уменьшается в среднем и пожилом возрасте. Некоторые имеют привычку «вздремнуть» днем и все же желают по-прежнему долго спать ночью. Другие просят назначить им снотворное уже тогда, когда они плохо спали одну или две ночи, например в период путешествия. Такие кратковременные нарушения сна компенсируются продолжительным сном в последующие ночи, но бодрость после пробуждения от такого полноценного сна может уменьшаться за счет остаточного действия снотворных. Если употребление снотворного в подобных случаях вообще может быть оправдано, то лучше применить кратковременно действующий бензодиазепин.