Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Описание эклектического типа краткосрочной психотерапии дано Garfield (1980), а информация о методах краткосрочного психоанализа приводится у Malan (1963), Sifneos (1972) и Davenloo (1980).

«Обсуждающая терапия» — особая форма краткосрочной психотерапии. Этот термин используется в специфическом смысле со ссылкой на методы, разработанные Карлом Роджерсом (Rogers). При использовании этих методов психотерапевт играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента («отражение чувств»). Роджерс считан, что эта ограниченная процедура, наряду с установлением соответствующих отношений между пациентом и психотерапевтом, имеет лечебное значение.

Термин «обсуждающая» применяется также в менее специфическом значении к другим видам краткосрочной терапии с ограниченными целями, в которых психотерапевт играет более активную роль.

Поддерживающая психотерапия используется для того, чтобы помочь больному преодолеть ограниченный по времени кризис, вызванный социальными проблемами или соматической болезнью, а также для облегчения страданий, причиняемых продолжительным соматическим или психическим заболеванием либо физическим недостатком. Во многих случаях она бывает полезна пациентам с серьезными расстройствами личности, которые вряд ли поддадутся лечению.

При проведении поддерживающей психотерапии пациента побуждают говорить о своих проблемах, в то время как психотерапевт слушает его с сочувствием. Психотерапевт дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. Он может также организовать практическую помощь. При неразрешимых проблемах или хронической болезни пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь.

Необходимо уметь выслушатьбольного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Когда поддерживающая терапия используется в условиях острого кризиса, больному можно помочь, дав ему возможность высвободить эмоции. Однако, как указывалось выше, нецелесообразно повторять это часто.

Большую роль играют объяснение и совет, но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного психотерапевтом. К тому же врачи нередко дают информацию слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их дома.

Большую ценность имеет обнадеживание, однако оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к психотерапевту. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него — пусть и немногочисленные — позитивные качества и возможности.

При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он сможет справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа. Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. При использовании внушения следует быть осторожным и соблюдать меру: если пациент, предприняв попытку разрешить проблему, потерпит неудачу, он может утратить не только веру в себя, но и доверие к психотерапевту.

Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношениймежду пациентом и психотерапевтом. Тесные взаимоотношения легко развиваются, если у больного зависимый тип личности, а также при длительном лечении. Если имеется настоятельная потребность в длительном лечении, то зависимость должна быть направлена на персонал больницы (или внебольничного учреждения общей практики) в целом, а не на какого-либо определенного сотрудника. В общей практике зависимость может проявляться в том, что больной вновь и вновь требует повторного назначения лекарств, тогда как всякая реальная потребность в них давно уже отпала, а также в резком утяжелении симптомов при любой попытке врача изменить лекарственную терапию. Полезный обзор этих проблем дан Balint et al. (1970).

Поддерживающую терапию часто ошибочно назначают тем больным, которым она не приносит пользы, или тем, кому поддержка друзей и родственников вполне могла бы заменить общение с врачом. Важно не оставлять без внимания людей с неизлечимыми заболеваниями, но поддержка в группе самопомощи или в дневном стационаре часто более эффективна, чем индивидуальная поддерживающая психотерапия, проводимая врачом.

Обстоятельное описание поддерживающей терапии дано Bloch (1986).

Поддерживающая терапия, описание которой дано выше, может помочь людям пережить кризис без каких-либо последствий для психики. При вмешательстве во время кризиса врачи пытаются использовать его с целью вызвать определенные изменения психики и выработать более адекватные способы борьбы со стрессом в дальнейшем. Например, такое вмешательство показано при остром кризисе в личной жизни (разрыв брака, внезапная смерть кого-либо из близких) или в случаях, когда человек пережил стихийное бедствие, например наводнение или землетрясение. Идея вмешательства при кризисе впервые появляется в работах Lindemann (1944) и Caplan (1961). С тех пор было много написано и об этой концепции, и о родственной идее преодолевающего поведения (см., например, Lazarus 1966). Эта литература трудна для восприятия из-за несколько неясной терминологии, но основные положения изложены достаточно четко. Термин «преодоление»или «совладание»(coping) определяет поведение, имеющее целью справиться с реальными или грозящими трудностями; оно может проявляться в четырех формах: разрешающее проблемы поведение— удовлетворительная, адаптивная форма; регрессия, представляющая собой использование форм поведения, пригодных в более раннем периоде жизни, но уже не являющихся адаптивными; отрицаниеи инерция(смысл ясен из содержания терминов). Рассмотрев реакцию на кризис с другой точки зрения, можно прийти к выводу, что она проходит четыре стадии. Вначале возникает эмоциональное возбуждение, сопровождающееся усилиями решить проблему; если такие попытки терпят неудачу, то возбуждение еще более нарастает и наступает дистресс, что сопровождается дезорганизацией поведения; затем следует поиск альтернативных путей решения проблемы; наконец, если решение так и не найдено, наблюдаются истощение и патологическое поведение, называемое «декомпенсацией» (см.: Caplan 1961).