Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Два из вышеупомянутых понятий — перенос и контрперенос — объяснены ранее ( см.), но для полноты картины они будут вновь кратко рассмотрены здесь.

Негативный переносозначает враждебные, а позитивный перенос— положительные чувства пациента к психотерапевту (зависимость, идеализация или эротические чувства). Если перенос развивается до такой степени, что больной вновь переживает многие из невротических проблем, но уже по отношению к аналитику, то говорят о неврозе переноса. Анализ данного явления составляет важную часть терапии.

Контрперенос, как уже отмечалось, — это чувства психотерапевта по отношению к пациенту, которые, будучи нереалистическими, мешают лечению. В последние годы этот термин был распространен на все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к больному, — независимо от того, являются они нереалистическими или нет. Согласно Heimann (1950), некоторые из этих чувств дают аналитику ценную возможность проникновения в проблемы больного.

Описание других основных понятий психоанализа читатель найдет у Sandler et al. (1970а-е) или у Greenson (1967).

При психоаналитически ориентированной психотерапии применяются основные понятия и методы психоанализа, однако в целом уделяется меньше внимания развитию и анализу невроза переноса.

Лечение значительно менее продолжительное и не столь интенсивное, как при психоанализе (сеансы обычно проводятся один раз в неделю); при этом преследуется цель вызвать менее глубокие изменения. Кушетка используется реже, и психотерапевт играет более активную роль. Некоторые психотерапевты устанавливают специфические цели (чего не делается при психоанализе), но в других отношениях лечебная тактика такая же, как при психоанализе. Читателям, которым требуется более подробное описание, рекомендуется обратиться к Wolberg (1977).

Остальные существующие формы долгосрочной психотерапии различаются по характеру толкований, по относительному акцентированию текущих проблем и раннего опыта, а также по степени внимания, уделяемого сновидениям и фантазиям. Варианты метода, предложенные Юнгом, Клейн и неофрейдистами, уже были рассмотрены ранее в разделе данной главы, посвященном истории развития психотерапии. Желающие получить дальнейшую информацию могут обратиться к Munroe (1955).

Этот вид терапии возник из экзистенциального направления в философии. В центре внимания экзистенциальной психотерапии — способы, которыми больной разрешает фундаментальные вопросы человеческого существования, такие как вопрос о смысле и цели жизни, об одиночестве, свободе, о неизбежности смерти. При этом методе психотерапии углублению осознания себя придается большее значение, чем исследованию бессознательного, но многие приемы заимствованы из краткосрочной психоаналитической терапии. Описание экзистенциальной психотерапии дал Yalom (1980).

До сих пор неясно, насколько результаты долгосрочной психотерапии превосходят получаемые при краткосрочных методах. Данные исследований в целом подтверждают мнение опытных клиницистов, что пациенты, хорошо реагирующие на долгосрочную терапию, обладают высокой мотивацией, а также интеллектом не ниже среднего уровня, не страдают шизофренией, маниакально-депрессивной болезнью или асоциальным расстройством личности. (Краткий обзор литературы, посвященной исследованиям по данному вопросу, см. у Bloch (1979).) Клинический опыт свидетельствует о том, что долгосрочная терапия более, чем краткосрочная, пригодна для лечения больных с длительно сохраняющимися и осложненными эмоциональными нарушениями или с задержкой в личностном развитии. В общем специфические невротические синдромы хуже поддаются лечению, чем расстройства, при которых основные проблемы связаны с межличностными взаимоотношениями. Некоторые психотерапевты разработали специальные методы, пригодные, как утверждают их авторы, для лечения шизофрении (см.: Arieti 1974), но обычно подобные разработки нельзя рекомендовать к использованию. Противопоказания к долгосрочной терапии включают в себя выраженные параноидные черты личности и тяжелые депрессивные расстройства личности. Истерическое и шизоидное расстройства личности, хотя они и не являются противопоказаниями, особенно тяжело поддаются лечению.

Этот раздел посвящен психотерапии, проводимой в группе больных, куда входит обычно до восьми человек. Лечение в более многочисленных группах будет рассматриваться позднее. Психотерапия в малых группах может применяться с целью вызвать существенные положительные изменения в симптоматике, личностных проблемах или в межличностных отношениях; ее можно также использовать как форму поддерживающего лечения или для того, чтобы помочь больному адаптироваться к специфическим проблемам, например связанным с инвалидизирующим соматическим или психическим заболеванием.

Групповая психотерапия, как часто утверждают, берет свое начало в работе J. Pratt, американского врача, который использовал «метод классов» в лечении больных туберкулезом легких (Pratt 1908). Его «классы» мало напоминали современную групповую терапию, поскольку он сочетал поддерживающие беседы с с предоставлением информации о проявлениях заболевания. Более явная преемственность связывает современную групповую психотерапию с деятельностью J. L. Moreno — румына, работавшего в Вене до своей эмиграции в Соединенные Штаты в 1927 году. Он заложил также основы психодрамы и социометрии (измерения социального положения членов группы). Американец Т. Burrow экспериментировал с психоанализом в малых группах (Burrow 1927), и применяемое им сочетание аналитического исследования и комментариев относительно «социального имиджа» каждого больного имеет очевидное сходство с современной групповой терапией. Но несмотря на все перечисленные и другие важные достижения, относящиеся к периоду до 40-х годов, все же именно опыт лечения неврозов в Англии во время второй мировой войны привел к высшей точке развития групповой терапии.

Первые шаги были предприняты в Норфилдском военном госпитале, где S. H. Foulkes развил групповые методы, первоначально испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе. Терапевт или лидер группы был относительно пассивен; при этом широко использовались аналитические толкования (см.: Foulkes 1948, с. 136). Другой подход был разработан W. R. Bion, аналитиком направления Клейн, чей интерес к группам также возрос под влиянием опыта работы в Норфилдском госпитале в годы войны. Его теория групповой динамики (см.: Bion 1961) была более сложной и тщательно разработанной, чем концепция Foulkes. Теорию Bion критиковали за то, что она «направлена в большей степени на понимание динамики групп, чем на разработку эффективной системы терапии» (Yalom 1985, с. 179). После войны 1939–1945 годов развитие групповой психотерапии шло быстрыми темпами. В этот период, особенно в Соединенных Штатах, было испробовано множество новых методов — с энтузиазмом, которому в большинстве случаев не соответствовала критическая оценка результатов.