Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Когда больной поступает в больницу по скорой помощи, время для проведения врачом собеседования чаще всего ограничено. В таких случаях особенно важно правильно выбрать моменты, которые необходимо выявить и зафиксировать. Запись, сделанная при поступлении больного, должна, по меньшей мере, содержать: 1) четкую формулировку причин госпитализации; 2) любую информацию, необходимую для принятия решения о немедленном лечении; 3) любую соответствующую информацию, которую позже нельзя будет получить, включая подробности психического статуса при поступлении и сведения, полученные от информатора, на встречу с которым в дальнейшем трудно рассчитывать. В описании психического статуса, в частности, приводятся тщательно отобранные и дословно переданные высказывания больного, иллюстрирующие такие явления, как бред или скачка идей. Если время позволяет, следует добавить систематизированный анамнез. Однако типичная ошибка начинающих заключается в том, что они слишком много времени уделяют несущественным для принятия немедленного решения подробностям, которые нередко можно выяснить и на следующий день, упуская при этом те (порой быстро исчезающие) детали психического статуса, которые могут иметь большое значение для окончательного диагноза.

Запись, сделанная при поступлении, должна оканчиваться кратким изложением предварительного плана ведения больного. Данный план должен быть согласован с медсестрами, ухаживающими за больным в это время.

Отражая течение заболевания, не следует злоупотреблять общими выражениями, так как подобные записи не будут представлять особой ценности при последующем пересмотре данного случая. Вместо того чтобы просто отметить, что больной чувствует себя лучше или что его поведение стало более нормальным, в записи следует указать, в чем конкретно выражается улучшение самочувствия (например, пациент стал менее мрачным, в меньшей степени поглощен мыслями о самоубийстве), какие именно признаки свидетельствуют о постепенной нормализации его поведения (например, больной уже не столь беспокоен, как раньше, когда он не мог усидеть за столом во время приема пищи).

В записях о течении заболевания описывается также лечение. При этом детали медикаментозного лечения зачастую опускают, вероятно, исходя из того, что они регистрируются в листе назначений. Однако при обзоре течения болезни вырисовывается гораздо более наглядная картина, если время дачи и дозировка лекарств зафиксированы параллельно с описанием психического статуса и поведения. Наряду с другими видами лечения отмечают психотерапию и социотерапию. Обеспечить запись стенограммы психотерапевтических сеансов сложно, к тому же это редко имеет большое значение при ведении больного. Напротив, основные моменты терапевтических собеседований должны быть записаны параллельно с соответствующими наблюдениями за реакцией больного. Через определенные интервалы можно производить дополнительную запись, констатирующую прогресс, достигнутый в результате проведения нескольких сеансов.

Необходимо тщательно фиксировать любые сведения, сообщаемые больному или его родственникам врачом, в том числе и рекомендации последнего. Благодаря подобной практике тот, кто будет консультировать больного в дальнейшем, сможет сравнить свои рекомендации с предшествующими и при наличии расхождений дать необходимые объяснения.

За течением заболевания наблюдают не только врачи, но и медсестры, специалисты по терапии занятостью, клинические психологи и социальные работники. Как правило, эти сотрудники ведут самостоятельные записи для собственного пользования, но желательно, чтобы наиболее существенные сведения были внесены также в историю болезни.

Следует тщательно документировать касающиеся данного больного решения, принятые во время врачебных обходов и консилиумов, а также в других случаях, когда ведение больного обсуждается с консультантом. Особенно важно четко изложить планы, разработанные для дальнейшего ведения больного после его выписки из больницы.

Лучше всего можно уяснить суть этого раздела, обратившись к образцу краткого изложения истории болезни, приведенному ниже.

ПРИМЕР ЭПИКРИЗА

Консультант: д-р А

Регистрирующий врач: д-р В

Дата поступления в больницу: 27.6.81

Дата выписки: 4.8.81

Миссис С. Д. Дата рождения 7.2.50

Причина направления Прогрессирующее снижение настроения и активности, несмотря на амбулаторное лечение.

Семейный анамнез Отец — возраст 66 лет, садовник на пенсии, хорошее физическое здоровье, перепады настроения; плохие отношения с больной. Мать — возраст 57 лет, домашняя хозяйка, здорова, убежденная спиритуалистка; отношения сдержанные. Сестра — Джоан, возраст 35 лет, разведенная, здорова. Домашние условия : адекватное материальное положение; чувство привязанности между членами семьи выражено слабо. Психические заболевания: брат отца 4 раза госпитализировался: маниакально-депрессивная болезнь.

Анамнез жизни Роды и развитие в раннем возрасте нормальные. Здоровье в детском возрасте хорошее. Школа: поступила в шестилетнем, окончила в 16-летнем возрасте, каких-либо особенностей при обучении не отмечалось; имела друзей. Трудовая деятельность: 16–22 года — продавец. Семейное положение: до брака имела несколько связей; вышла замуж в возрасте 22 лет, муж старше на 2 года, водитель грузовика. В прошлом году переживания по поводу неверности мужа. Дети: Джейн, 7 лет, здорова; Поль, 4 года, эпилептик. Сексуальная жизнь удовлетворительна до прошлого года. Менструации без патологии. Бытовая ситуация: дом, принадлежащий муниципальному совету; финансовые проблемы.

Перенесенные заболеванияВ возрасте 20 лет — аппендэктомия. В возрасте 24 лет (после родов) — депрессивное расстройство, длившееся 3 недели.

Преморбидная личностьДрузей немного; интересы в пределах семьи; неустойчивое настроение; легко приходит в беспокойство; недостаток уверенности в себе; ревнива; отсутствие обсессивных черт; отсутствие традиционной религиозной веры, но разделяет интерес матери к сверхъестественному. Выпивает изредка; не курит. Употребление наркотиков отрицает.

Анамнез настоящего заболеванияВ течение шести месяцев после того, как узнала о неверности мужа, прогрессивно ухудшается настроение; часто плачет, рано просыпается, пассивна, перестала заботиться о детях. Мало ест. Пониженное либидо. Верит, что посредством телепатии вступает в контакт с покойной бабушкой. Прогрессирующее ухудшение, несмотря на ежедневный прием амитриптилина в дозе 125 мг на протяжении трех недель.