Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Существует несколько способов изложения заключения. Далее раскрывается подход, рекомендуемый авторами. В начале заключения кратко излагают суть дела. Для этого, как правило, достаточно двух-трех предложений, например: «Миссис Джонс — женщина 60 лет, разведенная; страдает депрессивным настроением и нарушениями сна, развившимися после операции по поводу рака кишечника. Амбулаторное лечение результатов не дало».

Затем рассматривается дифференциальный диагноз. При этом составляют перечень возможных вариантов, выстраивая их в порядке убывания вероятности. Следует избегать перечисления разнообразных диагнозов, порой имеющих весьма отдаленное отношение к данному случаю. Приводятся доказательства в пользу каждого варианта и факты, свидетельствующие против него, выносится сбалансированное суждение. Необходимо четко сформулировать вывод относительно наиболее вероятного диагноза.

Далее следует этиология. В первую очередь идентифицируются предрасполагающие, преципитирующие (провоцирующие, «проявляющие». — Ред.) и поддерживающие заболевание факторы. Затем рассматриваются причины предрасположенности, обычно в хронологическом порядке, для того чтобы продемонстрировать, как каждый последующий фактор мог усугубить предыдущие. Например, маниакально-депрессивный психоз в семье наводит на мысль о генетическом предрасположении к этому заболеванию; в частном случае данный фактор мог усугубиться смертью матери больного, когда тот был еще ребенком, а затем усилиться вследствие неблагоприятных воздействий в детском доме.

Покончив с изложением указанных вопросов, переходят к подведению итогов относительно диагноза и этиологии, составляя списки проблем, оставшихся неразрешенными, и необходимых дальнейших исследований. После этого в общих чертах намечают краткий план лечения, где наряду с психотерапевтическим и медикаментозным лечением нужно предусмотреть и социальные мероприятия, а также определить роль медсестер и трудотерапевтов.

В последнюю очередь излагается прогноз. Этот пункт часто вызывает наибольшие затруднения. Как уже отмечалось ранее, недопустимо, уклоняясь от ответственности, прибегать к расплывчатым формулировкам. Лучше высказаться определенно, например, так: «Имеющиеся у больной симптомы депрессии быстро исчезнут при стационарном лечении, но могут возобновиться впоследствии, если ее муж вновь начнет пьянствовать». Если подобный прогноз не оправдается, врач может извлечь из этого урок, сравнив свое предсказание с реальным ходом событий, но ничему нельзя научиться, делая недобросовестные записи.

ПРИМЕР ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ЭПИКРИЗА

(Примечание . Данный пример относится к тому же гипотетическому случаю, который был представлен ранее при рассмотрении первой части выписного эпикриза. Сравнив оба примера, читатель сможет разобраться, в чем состоит разница между материалом, отобранным для каждого из них.)

Миссис С. Д. — замужняя женщина, возраст 31 год, на протяжении шести недель испытывает нарастающее подавленное настроение, не в состоянии справляться с домашними делами, несмотря на амбулаторное лечение антидепрессантами.

Диагноз

Депрессивное расстройствоНаряду с подавленным настроением в пользу данного диагноза свидетельствует то, что С. Д. просыпается необычно рано, утром чувствует себя хуже, аппетит отсутствует. Снижение энергии, отсутствие инициативы. Винит себя в том, что она плохая мать. Считает, что не сможет выздороветь. Единственный признак, явно свидетельствующий против такого диагноза, — убежденность больной в том, что она общается со своей покойной бабушкой, — рассматривается ниже.

ШизофренияУбеждение С. Д. в том, что она контактирует со своей покойной бабушкой, присутствовало до начала се заболевания. Оно явно связано с ее собственным увлечением, а также с увлечением се матери спиритизмом. Это сверхценная идея, а не бред. Других симптомов шизофрении нет.

Расстройство личностиНесмотря на то, что у С. Д. наблюдаются изменения настроения от слабой депрессии до энергичного бодрого состояния, эти смены настроения недостаточно интенсивны для циклотимического расстройства личности.

ВыводДепрессивное расстройство.

ЭтиологияПоявление симптомов, по-видимому, спровоцировано известием о неверности супруга С. Д. У больной была предрасположенность к сильной реакции на подобное известие ввиду наличия в ее характере черт неуверенности и ревнивости. Также дают основания предполагать, что С. Д. предрасположена к развитию депрессивного расстройства, следующие факты: а) после рождения первого ребенка она перенесла депрессивное состояние; б) она подвержена сменам настроения; в) ее отец страдает подобными, но более ярко выраженными сменами настроения, а его брат четыре раза госпитализировался по поводу маниакально-депрессивного расстройства.

Депрессивное расстройство частично поддерживается постоянными ссорами с мужем и волнениями по поводу долгов, которые он наделал. Тот факт, что С. Д. знает о разводе сестры и о ее последующей несчастливой жизни, усугубляет беспокойство больной о будущем ее собственного брака.

ЛечениеДанные симптомы депрессивного расстройства дают основания предполагать положительную реакцию на лечение адекватными дозами амитриптилина. Немногочисленные побочные явления, ощущаемые при дозе 125 мг в день, указывают на то, что концентрация препарата в крови ниже нормы. Дозу следует увеличить до 175 мг в день. Необходимо провести совместные собеседования с больной и ее мужем, чтобы попытаться решить их семейные проблемы. (Представляется, что она испытывает искреннее желание примириться.) Социальный работник должен посоветовать мужу больной, что предпринять, чтобы выпутаться из долгов.

ПрогнозПри положительном решении семейных проблем ближайший прогноз хороший. Однако несколько предрасполагающих факторов, отмеченных выше, указывают на то, что в дальнейшем у больной может развиться депрессивное расстройство, в частности, когда она снова окажется в стрессовой ситуации.

Список проблем является полезным дополнением к заключению эпикриза в случаях, связанных с решением сложных социальных проблем. Благодаря такому списку легче составить четкое представление о том, что можно сделать, чтобы помочь данному больному, и удобнее контролировать выполнение поставленных задач.

Методику использования списка проблем можно проиллюстрировать двумя примерами. Первый список (см. ниже таблицу) мог быть составлен для молодой замужней женщины, которая в порыве отчаяния, под влиянием минутного импульса приняла незначительно повышенную дозу лекарства и у которой не имеется психического расстройства или отчетливо выраженного расстройства личности.