Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Анна Фрейдвнесла вклад в развитие детской психотерапии путем менее экстремального приспособления техники своего отца к потребностям ребенка. Она признала, что проведение психоанализа у детей связано с особыми трудностями из-за неспособности (или нежелания) ребенка генерировать вербальные свободные ассоциации. Однако, по ее мнению, ни игра с игрушками, ни рисование и живопись, ни игры, основанные на фантазии, не могут быть адекватными заменителями. Более того, она предостерегала против использования бесконтрольной игры, которая может привести к активизации агрессивных побуждений, проявляющихся в форме деструктивного поведения. Анна Фрейд допускала, что при многих расстройствах развития может быть полезна неаналитическая техника, включающая в себя такие приемы, как убеждение, внушение, советы и выполнение ролевой модели («добавочное „я“»). Однако при невротических нарушениях детского возраста, а также при многих смешанных нарушениях она настойчиво рекомендовала использовать аналитические методы с целью выявить бессознательное содержание расстройства и интерпретировать его таким образом, чтобы усилить функции «эго». Краткое описание взглядов Анны Фрейд на детский психоанализ см. в главах 2 и 6 ее книги «Норма и патология в детстве» (Freud А. 1966).

В Англии психотерапия, используемая при лечении детей, преимущественно эклектична; врач старается установить хорошие отношения с ребенком и узнать о его чувствах и мыслях отчасти посредством игры, отчасти — расспросив пациента и выслушав его. Детская психотерапия обсуждается также далее в главе, посвященной детской психиатрии ( см.).

Хотя было проведено много исследований в области психотерапии, конкретных результатов мало. Поэтому здесь будет дано лишь краткое описание; более подробно обширная научная литература по данному вопросу освещается в обзоре под редакцией Garfield и Bergin (1986).

До недавнего времени исследования в области психотерапии страдали от чрезмерно амбициозных попыток изучать сложные проблемы — несмотря на то, что доступные методы оценки были пригодны только для решения простых задач. Понятное желание доказать эффективность лечения, основанного на психоанализе, было отчасти спровоцировано вызывающим заявлением Eysenck о том, что оно не оказывает терапевтического действия (Eysenck 1952). Эту проблему не удастся разрешить, пока отсутствуют обоснованные и надежные методы оценки основных психодинамических переменных. Более того, нет четкой, детализированной методики проведения психоанализа, которая обеспечивала бы возможность воспроизведения одного и того же исследования разными группами исследователей. И как бы ни было велико количество сложных экспериментальных проектов или тщательно разработанных статистических исследований, это не приведет к разрешению указанных фундаментальных проблем.

В сложившейся ситуации наиболее информативными были результаты исследований, посвященных изучению простых форм психотерапии. На общем фоне выделяется особенно успешная работа двух групп исследователей: исследование Карла Роджерса в области клиентцентрированной терапии (см., например, Rogers, Dymond 1954) и посвященные краткосрочной терапии исследования, проведенные в Госпитале Джона Гопкинса под руководством Джерома Франка (см.: Frank et al. 1978). Эти и другие исследования по психотерапии можно разделить на две группы в зависимости от того, являются ли объектом изучения результаты лечения или же процессы, происходящие во время психотерапевтических сеансов.

Сообщалось о нескольких хорошо проведенных исследованиях, посвященных изучению результатовпсихотерапии, но даже и в этом случае полученные данные часто бывает трудно интерпретировать. Для того чтобы отличить результаты лечения от спонтанного выздоровления, необходимы контрольные группы больных, не подвергавшихся психотерапевтическому воздействию. Когда изучаются долгосрочные методы терапии, подобрать контрольную группу, как правило, нелегко, ибо тот, кто стремится получить лечение, вряд ли согласится долго ждать. При оценке данных исследований, посвященных изучению окончательных результатов психотерапии, используются два подхода. При одном из них (этот подход применен, например, в работе Luborsky et al. (1975)) рассматриваются только данные исследований, соответствующих определенным минимальным научным стандартам. Другой подход, принятый Smith и Glass (1977), заключается в том, чтобы принимать во внимание любые исследования, при которых проводилось сравнение с контрольной группой, и подвергать все данные статистическому анализу с целью обеспечить комплексную оценку изменений. Оказалось, что эти подходы приводят к сходным результатам. В целом при использовании психотерапии достигаются более значительные положительные изменения, чем наблюдаемые в аналогичных группах больных, где психотерапия не применялась; однако выявить различия между результатами, получаемыми при различных формах психотерапии, не удается.

И все-таки даже эти данные следует принимать с определенными ограничениями. Исследовательская группа Франка обнаружила, что с течением времени, прошедшего после окончания курса психотерапии, различия между контрольной группой и пациентами, получавшими такое лечение, сглаживаются, а спустя пять лет уже практически отсутствуют. Объясняется это, по-видимому, тем, что у больных контрольной группы состояние продолжает медленно улучшаться в течение ряда лет и в конце концов достигает того же уровня, что и у пациентов, прошедших курс психотерапии. Это позволяет предположить, что психотерапия просто ускорила естественные процессы (Stone et al. 1961). К таким данным, однако, нужно подходить с осторожностью, поскольку у больных, которых наблюдала группа Франка, были нетяжелые или недавно начавшиеся расстройства. Поэтому результаты описанного исследования не могут быть распространены на все случаи лечения с применением психотерапии.

При оценке данных любого исследования, посвященного изучению результатов психотерапии, необходимо иметь в виду, что еще до того, как пациент попадет на прием к психотерапевту, действуют скрытые процессы отбора. Особенно важно учитывать это, сравнивая исследования, проведенные в США и в Великобритании. Как показали Goldberg и Huxley (1980), в Англии больной с психическим расстройством должен пройти три «фильтра», прежде чем ему будет назначен курс психотерапии. Во-первых, он должен обратиться со своими проблемами к врачу общего профиля. Во-вторых, этот врач должен счесть, что пациент нуждается в лечении у психиатра. В-третьих, психиатр должен решить, что в данном случае более целесообразно использовать психотерапию, чем какой-либо другой метод лечения. В США один из этих фильтров часто устраняется, так как многие больные обращаются непосредственно к психиатрам. В Англии, по данным Shepherd et al. (1966), врачи общего профиля направляют к психиатрам только около 5 % своих больных с установленными психическими расстройствами. Это различие в принятой системе направления к специалистам, вероятно, существенно влияет на специфику контингента больных, получающих психотерапевтическое лечение в этих двух странах, и, возможно, приводит к тому, что в США к психотерапевтам поступают пациенты с более легкими расстройствами.