Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В первую очередь необходимо выявить иррациональные идеи. Больной может описать некоторые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особенно важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании, расспросив больного о причинах его действий, а также о его ожиданиях относительно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»). С целью выявления иррациональных идей можно также попросить больного вести ежедневные записи, фиксируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов (например, о чем он думал, когда почувствовал, что его настроение стало еще более мрачным и подавленным?).

Затем делается попытка изменить иррациональные идеи. Для решения этой задачи используются приемы двух типов: вербальные и поведенческие. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применяются для того, чтобы вызвать первичные изменения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).

Вербальные методыиспользуются либо под руководством психотерапевта во время терапевтических сеансов, либо самим больным в его повседневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть применимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помогающие прервать мысли (например, мысли больного, страдающего тревожным расстройством, о смерти от сердечного приступа). В основе метода лежит принцип отвлечения внимания ; при этом внимание фокусируется либо на объектах окружающей обстановки (например, путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предметов), либо на нормальной умственной деятельности (например, счет в уме). В качестве альтернативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей ». Приемы второго вида направлены на нейтрализацию эмоционального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей больной (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответствующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку больному особенно трудно отдать предпочтение успокаивающим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно записать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.

Приемы, используемые психотерапевтомво время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализируя их логическое обоснование и предоставляя пациенту соответствующую информацию. Психотерапевт выявляет также определенные нарушения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные «логические ошибки» включают в себя неоправданное обобщение единичных случаев до общего правила и фокусирование внимания на фактах, которые могут быть истолкованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме того, психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что больной испытывает тревогу или депрессию, сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) назвал убеждения этого рода «скрытыми предположениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто руководствуется подобными представлениями, скорее всего, будет ощущать глубокую подавленность даже при несущественных неудачах на работе или в личных взаимоотношениях.

Специфические примеры применения когнитивной техники будут приведены далее в этой главе.

Обучение релаксации

Наиболее простым лечением генерализованного тревожного расстройства является обучение релаксации. Первоначально Jacobson (1938) описал метод прогрессивной релаксации — сложную, тщательно разработанную процедуру, имеющую целью вызвать снижение тонуса в отдельных группах скелетных мышц и отрегулировать дыхание. В дальнейшем процедура была упрощена и срок, отводимый для тренировок, сокращен (см.: Bernstein, Borkovec 1973). Эти простые методы используются теперь в поведенческой терапии. Им можно обучаться по записанным на магнитофонную пленку инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затраты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибегать к ней только в стрессовых ситуациях. Обычно терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.

Как ни удивительно, контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности каких-либо форм релаксации, не проводилось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако не было ни одного удовлетворительного исследования, при котором сравнивались бы результаты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов примерно одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают результаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако часто бывает нелегко убедить больного лечиться достаточно прилежно, чтобы достичь хороших результатов. Если же это удается, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов ( см.), что обычно приносит пользу.

Обучение релаксации может быть использовано также при лечении легкой гипертонии ( см.) и при других состояниях, при которых стрессовые события могут усугублять соматическое расстройство, вызывая чрезмерное возбуждение вегетативной нервной системы. Как показали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действием, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифических факторов, таких как контакт с психотерапевтом (Brauer et al. 1979).

Обзор результатов исследований, посвященных обучению релаксации и применению этого метода в лечении больных с психологическими проблемами, дан Glaister (1982).

Экспозиция

Техника экспозиции используется в лечении фобических расстройств, при которых тревога сочетается с избегающим поведением. При простых фобиях этот метод дает хорошие результаты, если применяется изолированно; при социальных фобиях и агорафобии, напротив, эффективность повышается, если техника экспозиции используется в сочетании с когнитивными процедурами. В этом подразделе описана терапия методом экспозиции; ее применение в сочетании с когнитивной терапией рассматривается здесь.