Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

5. Какие новые службы требуется создать или как именно следует модифицировать существующие службы, чтобы удовлетворить не удовлетворяемые в настоящее время потребности?

6. Если вышеупомянутые преобразования будут проведены, сможет ли после этого местная служба полностью удовлетворить соответствующие нужды данной популяции?

Другие британские примеры реализации такого подхода даются в работах, посвященных описанию развития местной службы в северном Лондоне (Leff 1986) и службы, организованной на базе районных больниц общего профиля на северо-западе Англии (Goldberg 1986).

Сравнительные исследования различных видов помощи требуют больших затрат времени, и проводить их нелегко. Как и при любом клиническом испытании, больные должны быть надлежащим образом отобраны и в случайном порядке распределены по видам терапии; необходимо также четко определить специфику каждого из альтернативных методов лечения и обеспечить надежную оценку результатов.

Некоторые исследования показали, что при острых состояниях различные виды дневного лечения, не налагая чрезмерного бремени на семью больного, могут быть столь же эффективными, как и лечение в больнице. Данные других исследований свидетельствуют о том, что в случае острых психических расстройств при краткосрочной госпитализации с последующим дневным лечением или поддерживающим лечением в домашних условиях результат может быть не хуже, чем при длительной госпитализации (Braun et al. 1981).

В процессе наиболее многосторонних исследований (Stein, Test 1980; Hoult 1986) сравнивалась роль таких форм, как лечение в больнице и оказание помощи по месту жительства, в разрешении психиатрических проблем определенной группы населения. Основные результаты можно сформулировать следующим образом: лечение по месту жительства обходится не дороже, чем госпитализация; судя по всему, оно имеет некоторые клинические преимущества; больные и их семьи отдают предпочтение этому виду лечения.

Исходя из этих данных Moshér (1983) сделал вывод, что исследования, «сравнивающие амбулаторное и больничное лечение, продемонстрировали, что первое не менее или даже более эффективно, чем второе, и обычно дешевле». Другие исследователи считают такое заключение необоснованным и настаивают на том, что есть больные, для которых госпитализация предпочтительнее (см.: Tantam 1985). Они утверждают также, что при проведении испытаний допускались определенные недостатки: так, при всех контролируемых оценках не учитывались тяжелобольные с наиболее серьезными расстройствами; лечение по месту жительства сравнивалось с альтернативным больничным лечением не самого высокого уровня; игнорировалась постоянно поступающая информация о том, что всегда имеется некоторая доля случаев, когда пациент первоначально лечится по месту жительства, но в конце концов ввиду отсутствия существенных результатов его приходится госпитализировать. Эти критики, кроме того, доказывали, что обеспечить высококачественную и эффективную помощь по месту жительства, укомплектовав соответствующие службы в каждом округе здравоохранения опытными специалистами, нереально.

Данные о сравнительной эффективности затрат на лечение по месту жительства и в больничных условиях трудно интерпретировать, и сделать окончательный вывод по данному вопросу не представляется возможным (см.: Wilkinson, Pelosi 1987 — обзор).

Споры об эффективности помощи по месту жительства при противопоставлении ее больничной помощи, думается, неуместны: при такой постановке вопроса создается впечатление, будто бы эти два вида помощи являются взаимоисключающими, тогда как гораздо правильнее рассматривать их как взаимодополняющие элементы единой системы медицинского обслуживания. Хорошо организованная помощь на дому и местные службы могут быть весьма эффективными, к тому же нередко они более доступны для больного; однако бывают обстоятельства, при которых госпитализация может принести больше пользы пациентам с острым и с хроническим течением заболевания ( см.).

В Соединенном Королевстве специальные службы делятся на относящиеся к ведомству органов здравоохранения и подчиненные местным органам власти. Органы здравоохранения создают условия для лечения в больницах, дневных стационарах, а также для амбулаторного лечения. Местные власти организуют дневную занятость больных и обеспечивают их соответствующим жильем в зависимости от состояния, например местами в интернатах или в домах для проживания группы больных (group homes). Каждая из этих служб будет далее описана отдельно. Хотя сформулированные здесь общие принципы применимы ко всем развитым странам, их реализация на практике в каждой стране имеет свои конкретные особенности и специфические детали.

Для удобства количественные данные, характеризующие потребность в медицинской помощи, даются в расчете на условную популяцию численностью 100 тыс. человек. Сведения о потребности в психиатрической медицинской помощи в Англии и Уэльсе, приведенные в правительственной Белой книге «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975), в сокращенном виде представлены в табл. 19.1. При интерпретации этих данных следует помнить о том, что в Соединенном Королевстве основной вклад в оказание психиатрической помощи вносят врачи общей практики.

* См.

Примечание.Многоточие в прографке означает отсутствие данных (количество мест еще не определено).

+ Данные взяты из сборника документов «Улучшение медицинской помощи психически больным» (Department of Health and Social Security 1975).

Предполагаемая потребность в местах для стационарного лечения в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля составляет 50 коек на 100 тыс. человек; они предназначены главным образом для больных с острыми расстройствами или с обострениями хронических расстройств, но в данный показатель включены также места для пожилых людей с функциональными заболеваниями. Дополнительно 30–40 мест на 100 тыс. человек требуется для «пожилых людей с серьезными психическими нарушениями» (среди этого контингента большинство составляют страдающие деменцией). К третьей категории нуждающихся в выделении мест в стационаре относятся «новые» длительно находящиеся в больнице пациенты, которые в последние годы начали «накапливаться» в отделениях для хронически больных, несмотря на развитие служб по месту жительства. Сколько мест надлежит предусмотреть для таких больных, не указано в вышеупомянутом документе, который служит основанием для планирования; этот показатель зависит, в частности, от уровня обеспеченности местами в специализированных интернатах, относящихся к ведомству местных органов власти.