Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Вышедший позднее меморандум (Department of Health and Social Security 1985) содержит более гибкие оценки. В соответствии с ним количество коек для пациентов с острыми состояниями в психиатрических отделениях районных больниц общего профиля в зависимости от местных условий может составлять от 35 до 50 на 100 тыс. человек. Расчетное количество мест, предназначенных для длительно находящихся в больнице пациентов, не указано, так как теперь принято считать, что этот показатель зависит от объема и структуры местных служб. (См.: Hirsch 1987 — обзор по вопросам планирования количества мест в стационарах и других ресурсов в острой психиатрии.)

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального обеспечения места для психически больных с острыми состояниями должны обеспечиваться на территории районных больниц общего профиля, но в отдельных блоках с собственным «внешним пространством» и входом, причем размещение больных допускается только на первом или втором этажах. Во многих районах, однако, специализированных отделений в больницах общего профиля до сих пор нет, и пациентов с психическими расстройствами по-прежнему направляют на лечение в психиатрические больницы старого образца. Что касается меньших по размеру больниц такого типа, еще остается возможность модернизировать здания и обеспечить удовлетворительные с точки зрения современных требований условия. Министерство здравоохранения и социального обеспечения рекомендует, чтобы по крайней мере одна больница в каждом районе взяла на себя функции административной базы системы оказания психиатрической помощи. Амбулаторные отделения должны организовываться в районных больницах общего профиля и в других доступных для пациентов местах.

Обслуживание в дневных стационарах рассматривалось ранее ( см.).

Иногда наличная потребность в специализированной помощи не оправдывает создания в каждом районе самостоятельной службы соответствующего профиля. В подобных случаях целесообразно сформировать региональные структуры, обеспечивающие специализированное больничное и амбулаторное обслуживание более крупных групп населения. Такие региональные центры могут использоваться для работы с подростками, наркоманами, а также для лечения и содержания потенциально опасных больных, требующих особого надзора.

В Великобритании проводится политика, направленная на развитие амбулаторного обслуживания, дневных стационаров и кризисных центров непосредственно в местах проживания населения. Существуют различные пути к достижению намеченных целей, но в любом случае необходимо тесное сотрудничество с врачами общей практики, социальными службами и добровольческими организациями.

Связь со службами, оказывающими первичную помощь

Все больше психиатров уделяют часть своего времени оказанию первичной помощи (Mitchell 1985). Опросы психиатров и врачей общей практики показали, что в этой деятельности можно выделить три следующих основных подхода (Strathdee 1987).

1. Психиатр замещает врача общей практики при первом контакте с больным («модель замещения»). Такой подход не соответствует британской системе, при которой врач общей практики неизменно оказывается первым врачом, вступающим в контакт с больным.

2. Психиатр ведет амбулаторный прием в центре здоровья [45]у врача общей практики. При такой системе проблема заключается в том, что между консультирующим психиатром и врачом общей практики не всегда складываются хорошие деловые взаимоотношения, необходимые для обмена информацией и обеспечения наилучших результатов работы.

3. Психиатр сотрудничает с врачом общей практики в обычной больнице («модель взаимодействия»). Такой подход способствует налаживанию делового общения и позволяет врачу общего профиля усовершенствовать свое знание психиатрии.

Обзор, посвященный этим вопросам, см. у Shepherd et al. (1986).

Участковые психиатрические медсестры

В 1950–1960-х годах психиатрические медсестры выступили инициаторами многих начинаний, направленных на усовершенствование оказания помощи больным (особенно страдающим хроническими психическими расстройствами) по месту жительства. В настоящее время психиатрическая медсестринская помощь является важным элементом всей системы психиатрического обслуживания населения по месту жительства. Некоторые психиатрические медсестры работают вместе с врачами общей практики и принимают участие в уходе за пациентами с хроническими и другими расстройствами. Исследований, посвященных оценке работы этих медсестер, проводилось мало, но судя по всему, такой персонал может успешно вести больных с большими и малыми психическими расстройствами, добиваясь при этом хорошего эффекта (Paykel et al. 1985). Высказываются, однако, опасения, что все большее вовлечение участковых психиатрических медсестер в лечение пациентов с малыми психическими расстройствами может происходить в ущерб обслуживанию больных с тяжелыми заболеваниями (Wooff et al. 1986).

Места проживания (прибежище)

При оказании всесторонней помощи психически больным важно обеспечить их как кратковременным, так и долгосрочным (в зависимости от обстоятельств) прибежищем, где они находились бы под надежной защитой и могли получать необходимую поддержку. В этом нуждаются, в частности, пациенты, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы жить вне больницы, но слишком серьезно инвалидизированы, чтобы вести самостоятельное существование или проживать со своими семьями.

Существуют интернаты двух типов: краткосрочные (заведение такого рода иногда называют «домом на полпути»), предназначенные для проведения реабилитации, и долгосрочные, куда помещают пациентов, здоровье которых вряд ли когда-либо улучшится (см.: Ryan 1979). Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения и социального обеспечения (см. табл. 19.1) на 100 тыс. человек населения должно предусматриваться 4–6 мест в краткосрочных и 15–24 — в долгосрочных интернатах.

Интенсивность надзора в разного рода заведениях, предназначенных для проживания лиц с психическими нарушениями, неодинакова. В интернатах, о которых только что шла речь, наблюдение могут осуществлять посещающие больных врачи и медсестры, а также постоянно проживающий при интернате смотритель. Для тех, кто нуждается в более интенсивном надзоре, организуются размещаемые в больницах или поблизости от них «отделения-интернаты» с усиленным штатом. Функции их персонала не ограничиваются обеспечением пристального наблюдения за пациентами: тяжело инвалидизированных больных поощряют осваивать навыки самообслуживания, приучают их заботиться о себе. Предполагается, что благодаря такому подходу со временем удастся подготовить пациентов к переводу в интернат с обычным количеством персонала, однако пока еще трудно судить об эффективности подобных мер (см.: Wing, Furlong 1986; Hyde et al. 1987).