Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

+ Порядок перечисления рубрик МКБ-10 изменен для облегчения сравнения.

Поведенческие и эмоциональные расстройства часто встречаются в общей детской популяции. Оценки их распространенности варьируют в зависимости от диагностических критериев и применяемых методик, но все же позволяют сделать вывод, что в развитых странах эти показатели примерно одинаковы (Graham 1986). Частота случаев эмоциональных и поведенческих расстройств у детей в развивающихся странах, насколько можно судить по имеющимся ограниченным данным, сопоставима с зарегистрированной в развитых странах. (Разумеется, особые проблемы возникают при сравнении распространенности трудностей в обучении.) В Британии частота детских психических расстройств в группах этнических меньшинств, как свидетельствуют результаты исследований, обычно оказывается такой же, как и среди остального населения. Исключение составляет повышенная частота поведенческих расстройств среди девочек из Вест-Индии (Rutter et al. 1974).

Частота психических нарушений изменяется с возрастом. По данным Richman et al. (1982), у 7 % детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям; кроме того, еще у 15 % отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание. Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25 %) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12 %) (Rutter et al. 1975b).

Материалы о среднем подростковом возрасте были получены в результате проведенного на острове Уайт (Великобритания) четырехлетнего исследования (Rutter et al. 1976а), которое будет описано далее. Было установлено, что среди четырнадцатилетних годичная распространенность существенных психических нарушений составила около 20 %. Подобные данные получены и в других странах. О распространенности аналогичных нарушений среди подростков старшего возраста известно меньше, но, вероятно, показатели сходны с относящимися к среднему подростковому возрасту.

Наиболее детальные данные получены в результате изучения физического здоровья, умственных способностей, успеваемости и психологических затруднений у всех детей в возрасте 10–11 лет, посещающих государственные школы на острове Уайт; в итоге было охвачено 2199 учащихся (Rutter et al. 1970а). Родителями и учителями были заполнены опросные листы. Дети, отобранные на основании данных этого скринингового опроса, прошли психологическое и психолого-педагогическое тестирование, а с их родителями было проведено собеседование. Годичная заболеваемость психическими расстройствами составляла около 7 %, причем у мальчиков этот показатель был вдвое выше, чем у девочек. Связи с социальным классом не наблюдалось. У детей со сниженными умственными способностями психические нарушения встречались чаще. Психические расстройства коррелировали с физическими дефектами и особенно — с органическим поражением мозга. Также наблюдалась устойчивая связь между задержкой развития навыков чтения и расстройством поведения. Несколько лет спустя по той же методике было проведено обследование в одном из районов Лондона (Rutter et al. 1975b, с); при этом оказалось, что распространенность психических расстройств всех типов в два раза превышает уровень, зарегистрированный на острове Уайт.

Врачи общей практики часто консультируют родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, уделяя этому много времени, но лишь незначительная часть подобных консультаций заканчиваются выдачей направления в педиатрическую или в детскую психиатрическую клинику (Bailey et al. 1978). Обычно врач общего профиля предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной или на психологические осложнения соматического заболевания. Если у ребенка выявлено эмоциональное или поведенческое расстройство, более вероятно, что он будет направлен в детскую психиатрическую клинику. Однако такое направление нередко выписывается в случаях, не более тяжелых, чем те, которые врач общей практики берет на себя (см.: Gath et al. 1977).

Легкие симптомы и нарушения поведения или развития обычно скоропреходящи. Иначе, однако, обстоит дело, если степень тяжести симптоматики дает основания диагностировать психическое расстройство детского возраста, что наблюдается в 5–15 % случаев. Подобные состояния часто удерживаются в течение нескольких лет. Так, при исследовании на острове Уайт было установлено, что у трех четвертей детей, страдавших в 10 лет поведенческим расстройством, и у половины детей с эмоциональными расстройствами, выявленными в том же возрасте, эти нарушения все еще сохранялись и четыре года спустя (Rutter et al. 1976а).

Прогноз в отношении взрослого периода жизни можно определить только путем длительного катамнестического наблюдения, которое трудно организовать. Выдающуюся работу в этом направлении проделала Robins (1966). Она наблюдала людей, 30 лет назад в соответствующем возрасте посещавших детскую клинику для коррекции психических отклонений, и сравнивала их с контрольной группой лиц, которые учились в тех же школах, но не были направлены в такую клинику. Полученные данные показали, что при эмоциональных расстройствах прогноз хороший; если же такие расстройства, начавшись в детском возрасте, все-таки продолжались и позднее, то у взрослого они обычно принимали форму невроза или депрессии. У детей с расстройствами поведения исход, напротив, как правило, плохой. Во взрослом периоде у них более вероятно развитие асоциального расстройства личности, они более склонны к алкоголизму; у многих возникают проблемы с устройством на работу или с вступлением в брак; некоторые совершают правонарушения. Результаты дальнейших исследований подтвердили, что исход при невротических и поведенческих расстройствах весьма различен. Было также доказано, что плохой прогноз имеют выраженный синдром гиперактивности и — в еще большей степени — психозы (см.: Robins 1979а; Zeitlin 1986). Zeitlin изучил истории болезни пациентов, которые, став взрослыми, получали психиатрическое лечение в той же больнице, где им и в прошлом, еще в детском возрасте, оказывали медицинскую помощь такого рода. Он обнаружил, что тип симптоматики, наблюдавшейся у этих больных в детстве, в основном сохранялся и впоследствии, причем такая преемственность проявлялась особенно отчетливо в случаях, когда первоначальными нарушениями были депрессия, навязчивые состояния или расстройства поведения.

При обсуждении причин детских психических расстройств применяются в основном те же принципы, которые были описаны в главе, посвященной этиологии расстройств у взрослых. В детской психиатрии выделяется меньше очерченных психических заболеваний и более распространены реакции на факторы окружающей среды, особенно на те, воздействию которых ребенок подвергается в семье, школе и в ближайшем окружении. Даже в большей степени, чем во взрослом периоде жизни, факторы, определяющие развитие соответствующих нарушений в детском возрасте, обычно являются множественными. Далее будут кратко рассмотрены четыре взаимодействующие группы факторов: наследственность; темперамент; соматическая патология, особенно поражение мозга; причины, связанные с окружающей средой, социальными условиями и культурой. Вопросы этиологии рассматриваются в руководствах под редакцией Rutter и Hersov (1985), Quay и Werry (1986), Graham (1986).