Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Наиболее тесная связь наблюдается между психическими расстройствами у ребенка и такими факторами семейной жизни, как постоянные раздоры, разногласия и неровные отношения, наличие определенных заболеваний или расстройства личности у кого-либо из родителей, а также многодетная семья. Между моделью воспитания и детскими психическими расстройствами не прослеживается определенной связи, за исключением случаев крайне плохого, жестокого обращения с ребенком (см.: Rutter, Madge 1976).

Социальные и культуральные факторы

Хотя из всех элементов окружающей среды семья, безусловно, оказывает наибольшее воздействие на развитие ребенка, важную роль играет и более широкое социальное окружение, особенно в этиологии расстройств поведения. На детей раннего возраста эти социальные факторы воздействуют косвенно, во многом определяя уклад семейной жизни; в дальнейшем — по мере того как ребенок, подрастая, проводит больше времени вне семьи — их влияние становится также непосредственным. Значение этих факторов исследуют путем выявления связей между психическим расстройством и характеристиками среды, окружающей ребенка по месту проживания и в школе.

Частота психических расстройств детского возраста выше в районах с неблагоприятными социальными условиями. Например, в бедном районе Лондона, как уже было отмечено ( см.), и эмоциональные, и поведенческие расстройства среди детей встречаются чаще, чем на острове Уайт. Здесь могут быть важны определенные особенности городской жизни в подобных кварталах, где порой детям негде играть, отсутствуют условия для общения и проведения досуга подростков; имеют значение также неудовлетворительные жилищные условия, в частности перенаселенность, и недостаточное вовлечение в общественную жизнь.

В разных школах существенно различаются такие показатели, как процент детей, направляемых к психиатру, и частота правонарушений, совершаемых учащимися (Power et al. 1972; Gath et al. 1977). Это вряд ли может зависеть от того, велика ли школа, размещается ли она в современном или в давно построенном здании; решающую роль, скорее всего, играет социальная среда.

При проведении обследования ставятся следующие основные задачи: получить ясное представление об имеющихся нарушениях; установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном контексте) в настоящее время; разработать план лечения ребенка и проведения работы с его семьей.

Психиатрическое обследование детей в некоторых отношениях отличается от обследования взрослых. Беседуя с ребенком, как правило, трудно придерживаться стандартной схемы проведения опроса — в подобных случаях необходим гибкий подход; в то же время, однако, важно, чтобы информация и наблюдения фиксировались систематически. На собеседование, проводимое в целях оценки состояния пациента, следует пригласить обоих родителей; нередко оказывается полезным присутствие братьев и сестер. Можно сэкономить время, попросив разрешения получить информацию от учителей до того, как ребенок посетит клинику. Эта информация должна касаться поведения ребенка в школе и его успехов в учебе.

Методика проведения обследования у разных детских психиатров имеет свои особенности. Практически все они согласны, что на определенной стадии важно увидеть всю семью вместе. Некоторые предпочитают сделать это в самом начале. Другие считают, что сложится более объективная картина, если они прежде поговорят с родителями и с ребенком по отдельности, а затем уже проведут общее собеседование, в процессе которого можно будет наблюдать семейные взаимоотношения. Если используется методика раздельного проведения собеседований, то в случаях, когда пациентом является подросток, можно порекомендовать встретиться в первую очередь с ним и лишь потом — с его родителями. Если речь идет о маленьких детях, то основными информаторами выступают, как правило, родители, но с ребенком старше шести лет на определенной стадии проведения обследования обычно беседуют и без их присутствия. Особое значение имеет беседа с ребенком в случаях, когда есть основания подозревать, что он подвергается плохому обращению. Какова бы ни была проблема, необходимо, чтобы родители пациента чувствовали, что врач, проводящий собеседование, преследует цель помочь им и что он не обманет их доверия.

Прежде чем начать задавать вопросы по принятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спонтанному рассказу о том, что их беспокоит. При ведении беседы используется методика, аналогичная описанной в гл. 2. Пункты, которые необходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. приложение к данной главе). Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр должен постараться понять чувства и взаимоотношения своих пациентов и их близких.

Дети младшего возраста нередко не умеют или не хотят выражать свои мысли и чувства словами, поэтому особое значение имеют результаты наблюдения за их поведением и взаимодействием с собеседником; при общении с очень маленькими детьми часто с успехом используются рисунки или игрушки. При собеседовании с детьми постарше обычно можно в основном придерживаться процедуры, применяемой при обследовании взрослых.

Очень важно сразу же создать благоприятную для общения атмосферу и завоевать доверие ребенка. Целесообразно поинтересоваться у пациента, как лучше к нему обращаться (например, называть ли его полным именем или уменьшительным). Начинают обычно с беседы на нейтральные темы (можно, например, поговорить о домашних животных, об играх или о днях рождения), а потом уже переходят к насущной проблеме. Установив дружеские отношения с ребенком, можно спросить, испытывает ли он какие-либо трудности, что он любит и чего не любит, выяснить, чего он ждет от будущего. Нередко удается получить ценную информацию, задав ребенку вопрос: о чем бы он попросил, если бы могли исполниться три его желания? Можно также дать юному пациенту возможность выразить свои чувства, тревоги, интересы в рисунке или в игре.

Наблюдения за поведением ребенка и его психическим состоянием необходимо фиксировать, делая соответствующие записи, которые включают в себя пункты, перечисленные в приложении к этой главе ( см.).

Оценивая психическое состояние, нужно помнить, что если ребенок, которого впервые привели на консультацию к психиатру, кажется молчаливым и замкнутым, такое поведение не должно неправильно интерпретироваться как свидетельствующее о депрессии.