Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В XIX веке криминологов заинтересовала идея о том, что преступниками являются дегенеративные субъекты. Например, в 1876 году Чезаре Ломброзо (Lombroso) опубликовал книгу «L’Uomo delinquente », в которой описал характерные для преступников физические признаки (стигматы).

В нашем столетии существует определенный интерес к возможной генетической основе асоциального поведения и преступности. По данным ранее проведенных исследований близнецов, конкордантность по преступности у монозиготных близнецов намного выше, чем у дизиготных (Lange 1931). Результаты проведенных позднее в Дании исследований приемных детей показали, что генетическое влияние более скромно, однако его роль особенно значительна при тяжких и систематически совершаемых преступлениях (см.: Lancet 1983). Также исследовались хромосомные аномалии. Первоначально сообщалось, что аномалия XYY встречается у больных, находящихся в специальных психиатрических больницах с максимально строгим режимом, чаще, чем среди населения в целом (см., например, Jacobs et al. 1965), но при дальнейших исследованиях оказалось, что между этой хромосомной аномалией и преступным поведением, а также агрессивностью, существует лишь слабовыраженная корреляционная связь (см., например, Witkin et al. 1976). (Обзор биологических факторов, которые вносят свой вклад в этиологию преступного поведения, приводится в работе Mednick et al. (1987).)

Социальные исследования привлекли внимание к многочисленным социальным и экономическим факторам, коррелирующим с преступностью, таким как влияние ближайшего культурного окружения, бедность, безработица (Hood, Sparks 1980; Radzinowicz, King 1977).

В настоящее время принято считать, что социальные причины преступлений играют гораздо более значительную роль, чем психологические. Тем не менее существует небольшая, но имеющая важное значение группа преступников, чье преступное поведение, по-видимому, отчасти можно объяснить психологическими факторами (см.: West 1974). Именно эта группа и представляет особый интерес для психиатра. (См.: Walker 1987 — обзор причин преступлений.)

Получить надежные данные о количестве психически больных преступников трудно. Как указывают Walker и McCabe (1973), некоторые из таких преступников обходят суды; численность их неизвестна, но, по-видимому, существенна. В эту группу входят больные, чьи преступления известны их врачам, но не полиции, а также те, против кого не возбуждается уголовное преследование, хотя их преступления известны полиции. Полиция в значительной степени наделена правом действовать по своему усмотрению в вопросе о том, возбуждать ли уголовное преследование, и довольно часто преступлениями занимаются неофициально.

Известно, однако, что в тюрьмах содержится немало людей с нарушенной психикой (см.: Coid 1984; Smith 1984). При обследовании тюрем юго-восточной части Англии Gunn (1977а) выявил психические нарушения у 31 % заключенных. Примерно у половины из обследованных 708 женщин, заключенных в тюрьму, был анамнез намеренного самоповреждения, психического расстройства или злоупотребления наркотиками (Turner, Tofler 1986). Сообщалось, что психические расстройства особенно распространены среди преступников, приговоренных к пожизненному заключению (Taylor 1986b).

Далее будет дан краткий обзор связей между преступлениями и различными диагностическими психиатрическими категориями. Следует помнить, что эти связи необязательно носят причинный характер. Более того, даже если есть основания полагать, что такая связь, возможно, действительно имеет какое-либо значение, психиатрические диагнозы должны основываться на независимых симптомах и признаках, а не выводиться исключительно из преступного поведения, каким бы странным оно ни было.

К психическим расстройствам, особенно часто сопровождающимся преступным поведением, относятся расстройства личности, алкогольная и наркотическая зависимость, умственная отсталость. В дополнение к этим категориям существует значительная по численности группа преступников-рецидивистов, для которых характерна социальная изоляция, часто наряду с отсутствием постоянного места жительства и работы. У многих из них низкий интеллект, а некоторые страдают хронической шизофренией. Преступность в этой группе есть просто одно из проявлений общей неспособности адаптироваться к жизни в обществе. (См.: Faulk 1988 — обзор связей между психическими расстройствами и преступлениями.)

Существуют тесные связи между преступлением и расстройством личности, особенно асоциальным. Gunn (1977b) диагностировал патологическую личность у 20 % заключенных в тюрьмах юго-восточной Англии; Bluglass (см.: Gunn 1977b) обнаружил психопатическое расстройство личности у 40 % заключенных, недавно поступивших в Шотландскую тюрьму, a Guze (1976) описал 70 % заключенных, освобожденных из американских тюрем, как «социопатов». Характерные признаки, этиология и лечение асоциального расстройства личности обсуждались в гл. 5. Преступники с подобными личностными проблемами часто более восприимчивы к социальной терапии, чем к психиатрическому лечению, но в некоторых случаях могут быть показания к применению психологической терапии (см.: Gunn 1979), в частности методов психотерапевтической общины, либо к лечению нарушений, связанных с сексом, или тревожных расстройств.

В этой книге отдается предпочтение употреблению термина «асоциальное расстройство личности», а не «психопатическое расстройство». Однако последний термин используется в юридической практике, и при работе с судом психиатрам приходится применять его. В Законе о психическом здоровье 1983 года психопатическое расстройство определяется как «стойкое расстройство или нарушение психики (со значительным снижением умственных способностей или без такового), результатом которого является патологически агрессивное или опасно безответственное поведение». Если предполагается направить кого-либо на принудительное лечение на основании наличия психопатии, закон требует представить доказательства того, что лечение, «вероятно, облегчит состояние (пациента) или предупредит ухудшение», а также что оно «необходимо для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц».

Широко распространено мнение о неудовлетворительности правового понятия психопатии (см.: Gunn 1979; Walker, McCabe 1973). Правовое определение трудно применять на практике (см.: Hamilton 1987b). Существует опасность того, что диагноз будет основываться скорее на характере преступления, чем на каких-либо независимых симптомах и признаках психического расстройства (Wootton 1959), и что он будет использоваться как своего рода социальное клеймо для тех людей, чье поведение неприемлемо для общества, поскольку противоречит принятым условностям и нормам (см.: West 1974). Кроме того, дает основания для критики и условие, касающееся психиатрического лечения: оно нереалистично, поскольку большинство пациентов с психопатическим расстройством не поддаются такому лечению.