Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма. При дальнейшем усугублении такого отношения к болезни развивается так называемый синдром «эйфорической псевдодеменции», который характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Явления эйфорической псевдодеменции нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак – сочетание нарушений, как психической, так и соматической сферы и связанные с этим особенности диагностики, лечения и реабилитации больных, которые предполагают тесное взаимодействие психиатров-психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках. Семейные врачи в первую очередь должны уметь распознавать психосоматические расстройства и наблюдать подобных пациентов, активно обращаясь к помощи психиатров и психотерапевтов в случае необходимости. Часто неспециалисту трудно бывает распознать скрытую тревогу, являющуюся одним из основных симптомов психосоматических расстройств. Для подобных пациентов характерно отрицание наличия связи между их внутренними проблемами и соматическим состоянием, а часто и отрицание самих проблем. Для выявления тревожности проще пользоваться Шкалой Цунга для оценки тревоги. Шкала самооценки тревоги, разработанная Цунгом, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки; информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может проводиться при любых медицинских ситуациях.

Шкала заполняется пациентом в течение 3 мин после краткого инструктирования. Пациента просят проставить крестики в соответствующих ячейках бланка шкалы. Допускается выбор четырех степеней тяжести: очень редко, редко, часто, большую часть времени или постоянно. Пункты шкалы разделены на 2 группы: 1-я группа – все, кроме 5, 9, 13, 17 и 19 пунктов, которые относятся ко 2-й группе. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту (1 – очень редко, 4 – постоянно для всех пунктов, кроме 5,9,13,17и19-го, для которых, наоборот, 4 – очень редко, а 1 – постоянно). Из суммы баллов 1-й группы вычитается сумма баллов 2-й группы.

Шкала Цунга

1. Чувствую себя более нервным и тревожным, чем обычно.

2. Испытываю чувство страха совершенно без причины.

3. Легко огорчаюсь и впадаю в панику.

4. У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки.

5. У меня ощущение полного благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого.

6. Мои руки и ноги дрожат и трясутся.

7. У меня бывают головные боли, боли в шее и спине.

8. Чувствую разбитость и быстро устаю.

9. Я спокоен, могу сидеть спокойно без особых усилий.

10. У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения.

11. У меня бывают приступы головокружения.

12. У меня бывают приступы слабости.

13. Я дышу свободно.

14. Ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног.

15. Боли в желудке и диспептические расстройства.

16. Частые позывы на мочеиспускание.

17. Мои руки обычно сухие и теплые.

18. Мое лицо горит и краснеет.

19. Я легко засыпаю и сплю глубоким освежающим сном.

20. Меня мучат ночные кошмары.

Значимым является превышение балла тревоги более 25–30 баллов. Таким больным можно рекомендовать обращение к психотерапевту или психиатру.

Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. Проблема профилактики психосоматозов в самом общем виде сводится к повышению «резистентности» населения к стрессам, улучшению адаптации личности к возрастающим требованиям современной жизни. Как этого достичь – вот в чем вопрос! Основным неспецифическим средством повышения устойчивости к воздействию любых неблагоприятных факторов являются регулярные аэробные тренировки, повышающие устойчивость к стрессам путем выработки эндогенных эндорфинов, тренирующие дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Для того чтобы избежать ситуации, при которой больной психосоматозом ищет помощи у врача, страдающего сходной патологией (а сколько участковых терапевтов – язвенников и гипертоников), семейному доктору лучше начать регулярные аэробные тренировки с себя. Это могут быть бег, плавание, лыжи, велосипед – любые другие циклические виды спорта. Кроме того, в качестве профилактики психосоматических расстройств можно порекомендовать любые релаксационные методики, позволяющие сбросить напряжение рабочего дня, расслабиться. Опять же, прежде чем рекомендовать их пациенту, семейному врачу желательно опробовать каждую на себе, тем более, что именно доктора чаще всего страдают от «профессионального стресса» – перегруженности отрицательными эмоциями.

Учитывая важную роль алекситимии и скрытой тревоги в развитии психосоматических расстройств, необходимо пытаться диагностировать эти явления еще в самом раннем дошкольном возрасте. Такие дети могут быть застенчивы, могут испытывать заметные сложности в общении со сверстниками, в словесном выражении своих чувств. Для них характерен высокий уровень личностной тревоги, уже в этом возрасте встречаются функциональные соматические нарушения. Это может явиться следствием не только врожденных особенностей психики, но и авторитарного, «подавляющего» стиля воспитания в семье, когда открытое выражение своих эмоций запрещается, воспитывается «послушный, умеющий себя вести» ребенок. В дальнейшем такие родители могут только удивляться, откуда у ребенка нейроциркуляторная дистония, дискинезия желчевыводящих путей, а то и язвенная болезнь. В этом случае коррекция начинается прежде всего с работы семейного врача. Его задачей будет разъяснение родителям (как правило, самим страдающим психосоматозами) непосредственной связи между подавленными, неотреагированными эмоциями и соматическими страданиями. Понимания требует и необходимость консультации детского психолога или психотерапевта и ранняя психокоррекция. Она может заключаться не только в улучшении вербализации переживаемых эмоций, но и в любом их «воплощении», например средствами арттерапии.