Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основным недостатком этого лечения является игнорирование психогенной природы психосоматоза, основное внимание уделяется лишь соматическому аспекту патологии, что приводит к хронификации. Кроме того, у больного формируется патологический паттерн реагирования на болезнь – пассивное «ожидание излечения» терапевтом и – при отсутствии такового – негативная аффективная «подпитка» болезни. Для таких больных характерно обвинение окружающих, в том числе и врачей, в собственных страданиях. В таких условиях нередко предложение терапевта «обратиться к психиатру» может восприниматься как оскорбительное. Поэтому роль семейного врача неоценима в разъяснении того, что соматическое страдание является отражением «вытесненных» глубинных личностных проблем и тревог и что, наконец, «все болезни от нервов». Практически всем больным соматического профиля можно рекомендовать консультацию психотерапевта или медицинского психолога (к врачам этих специальностей отношение, как правило, более толерантное, нежели к психиатру).

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения. Больному необходимо помочь осознать, что симптом – просто сигнал, символ какой-то теневой бессознательной тенденции. Необходимо «услышать» его, начать знакомиться с неудобными чувствами, чертами, симптомами. Это позволяет почувствовать свою тревогу, боль, отвергнутость, раздражение или депрессию, надо научиться принимать себя с ними, залечить внутренний раскол, вернуть отвергнутое (подавляемое, проецируемое) «домой» (в сознание). Большинство психотерапий Запада работают с внутрипсихическим конфликтом, интеграцией «тени», пытаясь сделать бессознательное осознанным, укрепляя эго, развивая зрелый, устойчивый, верный образ себя. Это, прежде всего, психоаналитическая эго-психология, рациональная терапия, транзактный анализ, определенные аспекты гештальттерапии и психодрамы. В дальнейшем (при успехе первого этапа психокоррекции) задачей психотерапии может быть интеграция эго и тела, возвращение чувствительности тела через осознавание его и тех аспектов целостного тела-ума, которые были вытеснены в бессознательное. Речь идет о телесных зажимах, «блоках», в которых удерживаются подавляемые порывы и эмоции. Здесь используются методы, направленные на актуализацию целостного бытия человека, не разорванного на «эго» и «тело». Не воссоздавать уточненный ментальный образ целостного организма, а быть этим целостным организмом, в смысле переживания себя им. Ф. Перлз выразил эту задачу так: «Цель – в том, чтобы расширить границы того, что вы принимаете в качестве образа себя, включая все органические проявления». Исцеление раскола между умом и чувствами в теле, между намеренным и спонтанным ведет к изменению чувства «я» и реальности. Начиная ощущать непроизвольные телесные процессы как себя, личность начинает принимать как совершенно нормальное то, что она не в состоянии контролировать, легче принимает спонтанное. Больше нет нужды контролировать себя, чтобы принимать себя. Нет больше ощущения себя жертвой своего тела, спонтанных процессов.

Целостный организм («кентавр», по терминологии К. Уилбера, т. е. тело + эго) – вне эго-контроля, он одновременно и произвольный, и спонтанный. У личности развивается глубокое чувство ответственности не в том смысле сознательного контролирования всего, что происходит, но в смысле, что личности не нужно больше обвинять других или хвалить других за то, как она себя чувствует. Личность переживает себя как источник всего себя. Человек отказывается от хронической и бесплодной практики руководить творением, навязчиво манипулировать собой и миром или маниакально контролировать их. Это осознание дает чувство свободы, переживание полноты текущего момента. Безусловно, изолированное использование только психотерапии для лечения психосоматических расстройств возможно лишь при высочайшей квалификации психотерапевта и доступности психотерапевтической помощи.

Поэтому реально основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Хотя нельзя забывать о широком арсенале лекарственных растительных сборов, гомеопатических средств, методов ароматерапии, сведения о применении которых можно найти в соответствующих изданиях. Все эти методы могут быть высокоэффективны при психосоматозах при условии высокой квалификации специалиста, их применяющего. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие (лечебную гимнастику, физиопроцедуры) виды терапии.

При определении метода терапии, группы применяемых препаратов учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Транквилизаторы применяются и в случае остро возникших расстройств. Большинство представителей класса транквилизаторов относится к психотропным средствам, которые в связи с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами могут с успехом применяться при терапии психосоматических расстройств. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности: сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата). Препараты этого класса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим эффектом, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта. Транквилизаторы показаны при широком спектре психосоматических расстройств. Среди них – органные неврозы, нозогенные реакции, протекающие с преобладанием невротических (тревожно-фобических и соматизированных) расстройств, явлениями истероипохондрии (конверсии) и нарушениями сна.