Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Микобактерии туберкулеза попадают в половые органы преимущественно гематогенным (из легких), реже – лимфогенным путем (из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины). Чаще всего поражаются маточные трубы, чему способствует их богатая васкуляризация, затем матка, реже – яичники и крайне редко – шейка матки, влагалище и вульва.

Клиническая картина

Выделяют экссудативную, пролиферативную и казеозную формы заболевания. Клиническая картина генитального туберкулеза малоспецифична, отличается большим полиморфизмом симптоматики. Нередко единственным проявлением могут быть жалобы на бесплодие или нарушение менструальной функции (меноррагии, полименорея, олигоменорея, аменорея, альгоменорея, предменструальный синдром). Характерно длительное течение с редкими повышениями температуры или без них. Пациентки могут жаловаться на периодически возникающие ноющие боли внизу живота, слабость, головокружение, кишечную дисфункцию. Снижение аппетита и похудание встречается достаточно редко, могут быть пациентки и с избыточной массой тела.

Поражение маточных труб встречается у 100 % пациенток с генитальным туберкулезом. Микобактерии оседают в ампулярной части трубы, повреждая прежде всего слизистую оболочку. Процесс обычно двусторонний. На слизистой образуются туберкулезные бугорки, что сопровождается обильной экссудацией. В результате процесс может распространиться на мышечный (мезосальпингит) и серозный (перисальпингит) слои маточных труб с последующим обсеменением брюшины малого таза. Развиваются многочисленные спайки между органами малого таза и листками брюшины. Иногда может возникать казеозный распад туберкулезных бугорков с накоплением большого количества казеозных масс в просвете труб. При длительном течении развивается фиброз туберкулезных бугорков и склероз тканей маточной трубы.

Туберкулез матки встречается реже. Наиболее частая локализация процесса – эндометрий. Продуктивные изменения развиваются первоначально в его функциональном, отторгающемся слое, на чем основана методика обнаружения микобактерий в менструальной крови. Затем процесс переходит на базальный слой, при длительном течении развивается фиброз, синехии в полости матки, редко – полная облитерация ее просвета. При казеозной форме в полости матки скапливаются продукты казеозного распада, и при проникновении туда вторичной инфекции может развиваться пиометрит.

Туберкулез шейки матки всегда является продолжением туберкулеза эндометрия так же, как и крайне редкие случаи туберкулезного поражения влагалища и вульвы (нисходящая инфекция). На шейке матки процесс может протекать в виде образования бугорков под слизистой оболочкой влагалищной части шейки, а также в виде изъязвления слизистой с образованием эрозий и язв неправильной формы с подрытыми краями и покрытым беловатым налетом дном.

Развитию туберкулезного поражения яичников препятствует его белочная оболочка, поэтому переход инфекции с окружающей брюшины (периоофорит) на паренхиму происходит только при разрыве фолликула сразу после овуляции. Внедрение микобактерий в паренхиму яичника приводит к формированию в нем новых мелких очагов, а затем разрушению пораженных тканей. Иногда развивается казеозный процесс с образованием пиовара.

Диагностика

Распознавание генитального туберкулеза должно проводиться с учетом данных анамнеза (особенно сведений о контактах с туберкулезными больными и бацилловыделителями) и лабораторных методов исследования, поскольку изменения при объективном гинекологическом осмотре не являются специфичными.

Необходимо обследовать на туберкулез пациенток с первичным бесплодием. Посевы отделяемого половых путей и менструальной крови должны быть проведены не менее 3 раз. Результаты гистеросальпингографии также позволяют заподозрить специфический процесс – удлинение и расширение цервикального канала, синехии, деформация или полная облитерация просвета полости матки, ригидность маточных труб, негомогенные тени и расширения в их ампулярном отделе. Лапароскопия и диагностическое выскабливание с последующим посевом материала на питательные среды и гистологическим исследованием позволяют достоверно диагностировать генитальный туберкулез.

Лечение

Лечение генитального туберкулеза осуществляется фтизио-гинекологом в специализированных учреждениях. Семейный врач должен вовремя заподозрить наличие этой патологии, обследовать пациентку всеми доступными методами и направить ее на консультацию к указанному специалисту. Однако на этом наблюдение за пациенткой не заканчивается.

После проведения химиотерапии и симптоматического лечения женщине необходимо провести ряд реабилитационных мероприятий (оптимизация режима труда и отдыха, полноценная диета, витаминотерапия, бальнеолечение, доступные природные лечебные факторы), а также психотерапевтическое воздействие, поскольку восстановление репродуктивной функции при длительном течении процесса не всегда возможно.

Средства, применяемые с целью предупреждения нежелательной беременности, называют контрацептивами. Однако их использование должно быть в первую очередь направлено на сохранение здоровья семьи, а именно преследовать цель регуляции наступления беременности с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, количества детей и интервалов между родами.

Применение современных высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет, помимо прочего, избегать абортов со всеми их нежелательными последствиями.

Контрацепция бывает как женской, так и мужской, поэтому семейный врач должен обсуждать ее особенности с обоими супругами с целью выбора наиболее оптимального для данной семьи средства.

Наиболее распространены в настоящее время следующие методы: внутриматочные контрацептивы (ВМК), гормональные, барьерные, физиологический и биологический, традиционные, а также мужская либо женская стерилизация.

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция – введение в матку специальных устройств, препятствующих зачатию.

ВМК вызывают изменения сократительной функции матки, асептическое воспаление и измененную активность ферментов эндометрия, ускорение перистальтики маточных труб и пр. Результатом являются нарушение миграции сперматозоидов, ускорение попадания в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, абортивное воздействие.

Условиями, определяющими выбор ВМК как метода контрацепции, являются возраст женщины старше 30 лет, беременность и роды в прошлом, регулярный менструальный цикл. Противопоказания к применению ВМК делят на абсолютные (беременность, острые и подострые воспалительные процессы) и относительные (аномалии развития матки, гиперпластические процессы в гениталиях, мено– и метроррагии, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, анемии и заболевания крови, тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии).