Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Тошнота беспокоит 60 % больных, у 40–45 % она сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер, не принося облегчения.

Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой.

Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжесть в животе.

Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита – это бурное начало заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области.

Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов.

Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка.

Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.

При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку, с ногами, приведенными к животу.

Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 °C и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.

У 45–50 % больных пульс не учащается, у 40 % – до 100 ударов в минуту и у 10–15 % – более 100 ударов в минуту.

Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит).

У 60 % больных язык влажный, но обложенный, у 10 % – сухой.

Живот больных чаще всего ничем не привлекает внимания. При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.

При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развившемся перитоните со значительным количеством экссудата.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он ощущает боль.

Необходимо решить, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.

Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области.

Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного отростка:

1) симптом Щеткина – Блюмберга (80–85 %) – резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области;

2) симптом Ровзинга (60–70 %) – появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях на нисходящую толстую кишку;

3) симптом Воскресенского (симптом скольжения) – появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз, к правой подвздошной области;

4) симптом Ситковского – появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательно измерение температуры тела и ректальное (разница в 1 °C должна насторожить врача).

Описана клиника типичного расположения червеобразного отростка, но встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.

Ретроцекальное положение отростка характеризуется распирающими болями, иррадиирующими в правое бедро. Правая боковая брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Другие вышеперечисленные классические симптомы нерезко выражены.

Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли возникают над правой паховой связкой, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли внизу живота.

При подпеченочной локализации отростка вначале появляются боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Многообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только различными положениями отростка, но и возрастом больного.

Возрастные особенности острого аппендицита

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни.

Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры тела до 38–39 °C, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой).

Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к распространению патологического процесса.

У детей старшего возраста протекает менее остро.

Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной реактивностью.

Аппендицит протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка.

Острый аппендицит у беременных после 2–3 месяцев беременности протекает своеобразно, в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличенной маткой. В связи со смещением слепой кишки кверху местные симптомы аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности – в области правого подреберья.

Напряжение мышц выражено слабо. Беременную необходимо направить в гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом.

Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом, гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна диагностика у детей, женщин и стариков при атипичном его расположении. Малейшего предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно направить больного в хирургическое отделение.

Лечение

Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия.

Основной задачей, стоящей перед семейным врачом, является установление или предположение острого аппендицита, направление больного для госпитализации в хирургическое отделение. Больному запрещают прием пищи и питья, применение болеутоляющих средств.