Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры, резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно при развитии перитонита.

Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишок).

Боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.

Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение.

Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.

В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Может сопровождаться сильной болью в надчревной области, но не характерна рвота желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.

Диагностические затруднения возникают у больных старческого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Определение амилазы крови и мочи.

3. Сахар крови.

4. Билирубин.

5. Общий белок.

6. Сулемовая проба.

7. Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.

8. Свертывающая система крови.

9. Определение кальция крови.

10. Определение мочевины, креатинина.

11. Определение электролитов.

12. Исследование КЩС.

Инструментальная диагностика

1. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в брюшной полости видны пневматизированные тонкокишечные арки слева, на уровне тел II–III поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).

2. ЭРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

3. УЗИ.

4. Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).

5. Селективная ангиография чревного ствола.

6. Компьютерная томография.

Острая кишечная непроходимость

Для механической кишечной непроходимости характерны схваткообразная боль, многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.

Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в правую половину живота, паховую область, учащенным, затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа болей не находят места в постели. В анализе мочи – белок, свежие эритроциты в большом количестве.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень трудно, в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко – рвота. Боль носит разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерны акроцианоз и мраморность кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца (пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебиты нижних конечностей и т. д.).

Лечение

Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный. Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя, инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водно-солевого, углеводного и белкового обменов.

I. Торможение панкреатической секреции:

1) местная гипотермия (холод на эпигастральную область);

2) голод в течение 3–5 суток с запрещением через рот не только пищи, но и воды;

3) отсасывание желудочного содержимого;

4) атропинизация (0,5 мг 2–3 раза в день); введение ощелачивающих средств через зонд – альмагель; внутривенно – циметидин – антагонист Н2-рецепторов;

5) внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).

II. Борьба с болью:

1) блокада чревных нервов, или паранефральная блокада (0,25 %-ный раствор новокаина);

2) нитроглицерин под язык, спазмолитики (2 %-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор, 0,2 %-ный раствор платифиллина);

3) наркотические анальгетики (промедол), дроперидол – 2.0 мл в течение 4–6 ч. Морфин противопоказан, так как он обладает вагомиметическим действием, вызывает спазм большого дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;

4) ненаркотические анальгетики (анальгина 50 %-ный раствор– 4–5 мл, баралгин – 5 мл, димедрол 1 %-ный – 2.0 мл);

5) новокаиновая терапия (0,5 %-ный раствор – 20–40 мл новокаина внутривенно одномоментно или 0,25 %-ный раствор с добавлением 5 %-ной глюкозы, 400 мл медленно).