Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Острый холецистит у детей

Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрение паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Клиническая картина

Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связанное с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли.

Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субиктеричность склер.

При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадрате. Печень болезненна, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения – лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия.

При флегмонозном и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выражены симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки – по всей правой половине.

Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза.

Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением так же, как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита.

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу – в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко.

В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.

При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.

Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита.

Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит.

Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку, повышенной температурой, лейкоцитозом.

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.

Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы.

Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерна боль опоясывающего характера, неукротимая рвота.

Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита.

Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока (описано выше).

Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых – в 40 раз. Выражен подъем АлАТ.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография правой подреберной области.

В 10–70 % случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря.

2. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока.

3. Внутривенная холецистохолангиография.

4. Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.

5. УЗИ.

6. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография).

7. Лапароскопия.

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Общий белок.

3. Билирубин.

4. Трансаминаза.

5. Щелочная фосфатаза.

6. Сулемовая проба.

7. Протромбин.

8. Определение активности аминотрансфераз.

9. Сахар крови.

Лечение

При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Лечение на дому или в терапевтическом отделении недопустимо. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2 %-ный раствор платифиллина, атропин, нитроглицерин и т. д.). После подтверждения диагноза не всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений.

Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятие воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма).

Снятие спазма с мышечных жомов пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая блокада круглой связки печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно – 0,25 %-ный раствор новокаина – 200 мл.