Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Дезинтоксикационная терапия (5 %-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез).

Профилактика

Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота.

При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности показано применение панангина.

Антибиотики вначале не назначаются. Они показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции.

Экстренные операции производятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративный холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом).

Срочную операцию производят в течение 24–48 ч с момента поступления, если предпринятая консервативная терапия оказалась неэффективной.

Отсроченные операции производятся через 2–3 недели после острого приступа и консервативного лечения.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэкгомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей.

Холедохотомия (вскрытие холедоха). Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужения желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.

Холедоходуоденастомия. Показания: широкий холедох, стриктура, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит.

При очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию.

Питание после операции начинается на 2—3-й день. С 4– 5-го дня после операции разрешается присаживаться, а затем вставать.

Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано.

Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени обнаруживаются дистрофические изменения. Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать раньше.

Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарис, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушину, пижму, чистотел, корень шиповника и т. д.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский и др.

Этиология

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречается у 5—10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20–50 лет (80 %), старше 60 лет – в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

1) употребление алкоголя;

2) обильная еда;

3) физическое напряжение;

4) нервное перенапряжение (стресс);

5) после зондирования желудка.

Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.

Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину его возникновения.

Клиническая картина

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность – 6–8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль – внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2–3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50–60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5–2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе учащено до 25–30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».