Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

1) повышение активности кислотопептического фактора;

2) снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

3) первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

4) нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже – вена.

При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения:

1) гиповолемический шок;

2) гипоксия мозга;

3) почечная недостаточность;

4) печеночная недостаточность;

5) гипоксия миокарда;

6) интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка.

У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.

Клиническая картина

Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.

В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100–120 ударов в минуту, снижение артериального давления.

Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают.

В это же время, иногда позже, появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи».

Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом.

Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета – melena являются абсолютными признаками кровотечения.

Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке.

Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника.

При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены.

Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в желудочно-кишечный тракт крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю.

Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК).

Различают три степени тяжести кровопотери:

– I степень – легкая; кровопотеря – 20 % объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл;

– II степень – средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл);

– III степень – тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови – от 30 до 50 % (свыше 1000 мл).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении.

Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса.

Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит.

Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления.

Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом.

Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу.

Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори – Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка.

При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки – «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.

При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены.

Диагностика

Общий анализ крови: ДЦК, НЪ, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой.

Всем больным с кровотечением или подозрением производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS).

В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения.

Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием.

Лечение

При обнаружении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку.

Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот.

При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, ге-мостатическая терапия, которая заключается в введении:

1) реополиглюкина – 200 мл;

2) 250 мг 2 мл этамзилата (дицинона) парентерально;

3) 10–20 %-ного раствора альбумина;

4) 100–150 мл свежезамороженной плазмы;

5) переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.

Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации).

Важная роль отводится местному воздействию на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка).

В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО).

После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта.