Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения.

В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная.

Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные быстровыполнимые вмешательства.

Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.

При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или сниженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза предпочтительна пилоро-сохраняющая резекция желудка.

Обнаружение кровоточащего язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах при стабильной гемодинамике – лестничная резекция желудка.

При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3–4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам – субтотальная резекция желудка либо гастрэктомия.

Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум– или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке.

Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки – экстрадуоденизация язвы.

При синдроме Меллори – Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером.

В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция – лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора.

Пищеводно-желудочные кровотечения у детей

Этиология

1. Портальная гипертензия.

2. Рефлюкс-эзофагит.

3. Прием ацетилсалициловой кислоты.

4. Механические травмы.

5. Стрессовые ситуации.

Клиническая картина

Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1–3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови.

На фоне полного здоровья – обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал.

Артериальное давление падает, тахикардия.

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей – ноющие голодные боли, изменения аппетита, похудание.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и черный кал не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.

Диагностика

1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.

2. Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение

Лечение надо начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.

Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10–20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно).

Применяется локальная гипотермия желудка. Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.

В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Болезнь Крона (регионарный илеит)

Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний:

1) синдром «брюшной жабы»;

2) инфаркт кишечника;

3) ишемический энтероколит.

Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне-брыжеечной артерии:

1) аномалия развития чревного ствола;

2) сдавление ножкой диафрагмы;

3) опухоль;

4) облитерация сосуда вследствие неспецифического артериита.

Клиническая картина

Признаки острого нарушения мезентериального кровообращения:

1) боль на высоте пищеварения, т. е. через 20–30 мин после приема пищи;

2) упорные, изнурительные поносы;

3) прогрессивное похудание;

4) систолический шум в эпигастральной области.

Инфаркт кишечника. Причины: атеросклероз, ревмокардит, пороки сердца, тромбофлебит воротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, опухоли брюшной полости.

Причиной нарушения мезентериального кровообращения, тромбоэмболии может быть фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной ее является травматический, кардиогенный и геморрагический шок и стойкий спазм сосудов.

Наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровообращения является артериальная эмболия.

В 91 % случаев окклюзия основного ствола верхней брыжеечной артерии наступает на уровне средней ободочной и подвздошно-ободочной артерии.

Основными причинами тромбообразования являются 3 фактора:

1) повреждения эндотелия сосудистой стенки;

2) замедление скорости кровотока;

3) изменение химического состава крови (триада Вирхова). Острая артериальная окклюзия верхней брыжеечной артерии протекает в 3 стадии: