Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

2) деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

II. Осложненные холециститы:

1) обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);

2) прободной (местный или разлитой перитонит);

3) острый, осложненный поражением желчных протоков:

а) холедохолитиаз, холангит;

б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;

4) острый холецистопанкреатит;

5) острый холецистит, осложненный желчным перитонитом. Клиническая картина

Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение.

Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т. д.), но ему предшествует длительно существующая желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область.

Рвота наблюдается у 60 % больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до 38–39 °C, иногда с ознобом.

У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом.

Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями.

Во время приступа больной находится в лежачем положении на правом боку, но может принимать другое положение.

Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100–120 ударов в минуту.

Артериальное давление чаще всего понижено и только при болевом шоке, развивающемся на высоте приступа острого холецистита, может быть резко пониженным.

Дыхание несколько учащено и поверхностно. Язык суховатый, обложен белым или коричневым налетом.

При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния «доскообразного живота». У 60 % больных удается прощупать несколько увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и у 85–92 % – увеличенный болезненный желчный пузырь.

Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может:

1) интенсивное напряжение брюшных мышц;

2) чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

3) низкое расположение реберной дуги.

Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

Симптом Мерфи – больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе – гипербилирубинемия.

Острый холецистит может протекать очень тяжело, с быстрым, в течение 1–2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Трудность распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием у них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены у 68 %, то у стариков – в 7,5 % случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93 % случаев.

Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74 % желчная колика заканчивается развитием воспаления.

Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря вклинившимся в пузырный проток камнем. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли.

Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связано со склерозом его стенок. Температура нормальная.

Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи.

Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической – в инфекционных.

Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках.

Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.

Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в проток попадают камни из желчного пузыря.

Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика), с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо.

Возникновению боли предшествует погрешность в диете.

Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12–24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светлосерой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже имеются расчесы.

При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии.

Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39–40 °C) температуры, ознобами, проливным потом.

В отличие от холедохолитиаза, желтуха развивается исподволь, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Боли постоянные и возникают позднее. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень.