Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота и состоящая из устья, шейки, тела и дна. Размеры мешка зависят от локализации и длительности существования грыжи.

При длительно существующих грыжах, длительном ношении бандажа стенки грыжевого мешка утолщаются, образуются рубцы.

Содержимое грыжевого мешка

В грыжевом мешке может находиться любой орган брюшной полости: сальник, петля тонкой кишки, сигмовидной, поперечной ободочной и т. д.

Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень.

Иногда в грыжевом мешке содержится орган, только частично покрытый париетальной брюшиной, и тогда этот орган составляет одну из стенок мешка.

Факторы образования грыж:

1) наследственная предрасположенность;

2) изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда;

3) ожирение, истощение;

4) кашель при хронических заболеваниях легких;

5) запоры;

6) подъем тяжестей;

7) затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы;

8) тип телосложения (при астеническом телосложении чаще встречаются пупочные, косые паховые, бедренные грыжи, у гиперстеников – прямые грыжи, у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин;

9) недостаточное развитие апоневрозов и мышц живота. Диагностика

Диагностика не представляет особых трудностей. Больные жалуются на боль в области грыжевого выпячивания в эпигастральной области, области пупка, в паху. Если грыжа достигает больших размеров и выходит из брюшной полости, присоединяются тошнота, рвота, запор.

Определяется опухолевидное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость.

В диагностике имеет значение симптом «кашлевого толчка»: при введении пальца в грыжевые ворота предлагают больному покашлять.

Осложненные грыжи

Ущемление органа относится к наиболее опасным осложнениям грыжи. Ущемлением грыжи называют внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Различают каловое и эластическое ущемления. При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым, в результате чего постепенно переполняется приводящий конец кишки и сдавливается брыжейка. Развивается картина острой кишечной непроходимости.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжевого мешка происходит в узких грыжевых воротах вследствие внезапного и резкого повышения внутрибрюшного давления, под влиянием которого петли кишечника растягивают грыжевое кольцо и внедряются в грыжевой мешок, переполняя его. Ущемляющее кольцо под влиянием сокращения мышц сжимается, а боль усиливает рефлекторное сужение кольца.

Каловое ущемление наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при склонности к запорам. Возможно сочетание эластического и калового ущемления. Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, толстая кишка. Очень часто пожилые и старые больные с грыжами не придают значения усилению болей в области грыжевого выпячивания, считая это явление случайным, не требующим обращения за помощью.

Ущемленная грыжа является своеобразной формой острой кишечной непроходимости, для любой ее локализации характерны боль, общие расстройства и местные изменения со стороны грыжевого выпячивания.

Клиническая картина

Резкая боль на месте грыжи. Болевая реакция на ущемление зависит от индивидуальных особенностей больного, от возраста. У пожилых и старых людей болевая реакция выражена не так отчетливо и ярко, как у больных молодого возраста. Это обстоятельство оказывает влияние на позднюю обращаемость за медицинской помощью. Настороженно надо относиться к успокоительному заявлению больного, что боли прошли или уменьшились.

Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, икотой, и их выраженность зависит от характера содержимого.

При ущемлении тонкой кишки рвота наступает одновременно с болями, многократная; при ущемлении толстой кишки – рвота рефлекторная, наступает поздно.

Общее состояние больных зависит от их возраста, вида и давности ущемления, сопутствующих заболеваний. Артериальное давление, пульс, характер дыхания зависят от тех факторов, что и при острой кишечной непроходимости.

При осмотре грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, болезненное, невправляющееся в брюшную полость. По мере развития отека в грыже размеры ее увеличиваются. Напряжение грыжевого выпячивания резко выражено. При ущемлении грыжи «кашлевый толчок» не определяется.

При перкуссии грыжи можно выявить тимпанит (если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ) или притупление (если в мешке находятся сальник или отечная кишка, а также выпот). У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать паховые грыжи и бедренные. Для определения локализации грыжи в паховой области следует пользоваться линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с лобковым бугорком.

Паховые грыжи располагаются выше пупартовой связки, кнутри от лонного бугорка. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки.

При невправимой грыже беспокоят умеренные боли, но нет симптомов кишечной непроходимости. Состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции.

При паховом лимфадените определяются воспаленные, болезненные, малоподвижные узлы с четкими границами. Кожа над ними гиперемирована. Симптомы непроходимости отсутствуют. Удается обнаружить воспалительный очаг – входные ворота инфекции.

При метастазах опухолей в паховые лимфоузлы они имеют плотную консистенцию, безболезненны.

Ошибки диагностики, позднее распознавание наружных ущемленных грыж возникают обычно в тех случаях, когда у больных с жалобами на боли в животе не обследуются или обследуются поверхностно места возможного выхода грыж.

Во всех случаях сомнительного диагноза семейный врач должен направить больного в стационар.

Ущемленную паховую грыжу могут симулировать водянка яичка, киста и водянка семенного канатика.

Перекручивание семенного канатика и яичка сопровождается острой болью внизу живота. Пальпация яичка очень болезненна. Надо ощупывать обе половины мошонки. Если одного яичка на своем месте нет и отсутствуют симптомы непроходимости, то следует предположить не ущемленную грыжу, а перекручивание семенного канатика.

Лечение

Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния.